李斌教授谈:腹腔镜卵巢癌手术要点及并发症的预防

作者:李斌 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-12-5 阅读

卵巢癌

【专家简介】李斌,主任医师,博士研究生导师。现任国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科 科室副主任 主任医师 博士生导师。兼任中国抗癌协会妇科肿瘤分会委员、北京医学会妇科肿瘤分会委员、中国医师协会妇产科分会妇瘤专业委员会委员等职,并兼任《中华医学杂志 英文版》、《中华妇产科杂志》等编委。二十多年来,一直从事妇科肿瘤的综合诊疗,积累了丰富的临床经验。擅长宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤的大型根治性手术,特别擅长腹腔镜微创手术。近年来致力于妇癌手术新技术的研究与应用,在根治肿瘤的同时保留神经生理功能及生育功能,以提高了患者的术后生活质量。参与多项妇科肿瘤防治的科研工作,主持包括国家级、省部级在内的科研课题共十余项,在国内外发表论著30余篇。


2015年,NCCN指南正式将卵巢癌列为腹腔镜手术的适应症,早期卵巢癌腹腔镜手术对于妇科医生来讲并不困难,但是晚期卵巢癌腹腔镜手术非常具有挑战性。


一、晚期卵巢癌腹腔镜手术要点


腹腔镜晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术有以下几个难点需要术者引起重视:1、盆腔腹膜及肿瘤切除术(卷地毯);2、胃弓下的大网膜切除术;3、腹主动脉旁转移淋巴结切除术;另外,对于一些孤立复发肿瘤也可以根据情况采用腹腔镜手术。而对于大多数晚期病情,腹腔镜只适合诊断性探查,不可冒进。


盆腔腹膜及肿瘤切除术(卷地毯):卵巢癌的盆腔手术,无论开腹还是腔镜,都要先打开后腹膜,然后切断卵巢血供,接着逐次打开各相关间隙,一点一点掀起后腹膜。在这过程中,腹腔镜还是具有一定的优势,因为许多结构开腹看不到,在腹腔镜下却看得很清楚。特别是腹腔镜手术的举宫操作,也使得腹膜与腹膜后间隙的暴露清晰。腹腔镜器械精良,操作起来具有很大的优势,分离细致,止血彻底。


胃弓下的大网膜切除术:彻底的大网膜切除的标准要求达到胃弓、肝曲、脾弯部位,开腹手术需要取很长的纵切口,暴露还很困难。腹腔镜可以利用镜头深入的优势,达到一些难以暴露部位。一般妇科腔镜手术是朝盆腔方向操作,大网膜切除操作时可改变方向,朝上腹方向操作,在暴露方面有一定的难度。医生一定要对大网膜的解剖非常清楚,分离后可以直接处理胃网膜血管。脾曲部位的网膜是处理的难点,在脾门部位将大网膜完整切除。


腹主动脉旁转移淋巴结切除术:卵巢癌经淋巴转移率为30%左右,要想达到理想的肿瘤减灭术,就要清扫腹主动脉旁淋巴结。由于卵巢的血管直达肾血管,高位的腹主动脉淋巴结清扫要达到肾血管水平,并且要把腹膜后淋巴结切除干净,难度大,非常具有挑战性。


复发肿瘤切除术:复发性卵巢癌手术也并不一定非要开腹手术,对于适合的病例,也可以行腹腔镜手术。


腹腔镜探查术:腹腔镜探查术中发现大网膜呈饼状,盆腔封闭,腹腔镜下无法完成手术,可以在腔镜下进行评估,决定是立即开腹手术还是取活检,进行新辅助化疗。


晚期卵巢癌腹腔镜减瘤术所面临的问题是探查不全,减瘤难度大,无瘤技术差,但手术微创、操作精细、出血少等是其公认的优势。


二、晚期卵巢癌腹腔镜常见并发症及预防


对于晚期卵巢癌手术治疗患者,由于手术范围大、手术时间长,有很多临床并发症发生,如血管损伤、神经损伤、肠管损伤、膀胱损伤、输尿管损伤、肠梗阻、淋巴囊肿、术后感染、乳糜漏等,腹腔镜手术也不能有效避免以上并发症的发生,甚至还会出现一些特殊的并发症,如体位并发症、穿刺器并发症、能量器械热传导等。


体位及气腹并发症:对于肥胖、老年患者进行腹腔镜下卵巢癌手术,因需时较长,相对来说,体位压伤、气腹并发症、深静脉血栓等并发症比较常见,对于患者及医生都是很大的挑战。国外利用各种方法来预防血栓及体位压伤,但国内做的还不够充分。


穿刺器并发症:穿刺器并发症中,第一穿刺孔占70%,第一穿刺孔占手术完成50%。卵巢癌患者,由于盆腔粘连或者肿物较大,穿刺孔并发症风险增加。现在比较推荐分离式Trocar,可以降低穿刺孔并发症的发生,对于长时间手术的固定效果及取标本的效果都较好。此外,大量研究证实,卵巢癌的穿刺孔种植比开腹手术高,原因不详,考虑可能与气腹压力有关。


腹腔镜视觉局限与偏差:由于腹腔镜把三维视觉转化为二维视觉,加之放大效应,导致组织结构失真,手术时常出现视觉偏差,腹腔镜视野局限而使得镜下没有整体性和连贯性,最重要的是腹腔镜器械缺乏触觉。要克服视觉局限与偏差,需要熟练掌握局部解剖,善于应用镜头创造良好术野,应用好的器械,要加强训练。克服二维视觉偏差,要采用高清甚至3D腹腔镜技术,机器人手术对于难度较大手术更加适合。


能量器械热损伤:卵巢癌的手术,容易出血,止血非常重要,需要应用能量器械,防止能量器械的热损伤,要熟练掌握机械原理特性。现在临床超声刀应用较多,由于其热损伤较小,切割止血效果好,大型的止血还是应用双极电凝较好。超声刀、Ligasure、百克钳、各种能量平台工作站等高级器械,都是大的卵巢癌手术的完美配合。


血管损伤的预防及处理:预防措施主要有术者要熟悉解剖,精细操作,先暴露标志性大血管,看不清的地方不要动,骨骼旁边的血管少碰等。发生血管损伤时术者要镇定,暴露好出血点,“压、凝、夹、缝、塞”五种方法因地制宜,发生大血管损伤开腹止血是“金标准”。


神经损伤的预防与处理:神经损伤的预防要点为熟悉解剖,精细操作,不要轻视生殖股神经(生殖股神经分两支),闭孔神经要两头暴露,避免坐骨神经上方过度电凝止血,盆腔自主神经丛尽量保留。关于神经损伤的经验——生殖股神经损伤后不必处理,闭孔神经损伤要断端缝合,其他神经损伤找骨、神经科会诊。


肠管损伤的预防与处理:从充分肠道准备,术中胃肠减压,仔细分离肠管粘连,避免电手术器械接触肠管4方面入手进行预防。一旦发生肠管损伤,要及时发现,及时修补,充分引流和胃肠外营养,预防感染,或者请专科协助处理。


膀胱损伤的预防与处理:耐心仔细分离膀胱和宫颈之间的间隙是预防膀胱损伤的要旨。如若出现膀胱损伤,及时发现和及时治疗时处理的关键,包括术中应该及时发现损伤,及时修补,术后密切观察病情,及时发现,及早确诊,同时与膀胱瘘和输尿管瘘相鉴别,必要时请泌尿外科协助处理。


输尿管损伤的预防与处理:输尿管也是一个伤不起的器官,因此术中要时刻判断输尿管走形,注意保护输尿管鞘膜,避免过度裸化,避免在输尿管周围过度电凝止血。输尿管损伤的处理要点有术中及时发现,及时处理,术后注意病情变化,提高警觉,及时诊断,做好与膀胱瘘和输尿管瘘的鉴别工作,一旦确诊请泌尿外科协助处理,放输尿管支架、吻合、二期修复、自体肾移植等多种方法个体化应用。


除以上并发症外,晚期卵巢癌手术高位腹主动脉旁淋巴结清扫发生术后乳糜漏、术后淋巴囊肿合并感染等并发症在临床也不少见。由于卵巢癌的腹腔镜手术涉及许多器官、血管、淋巴,还涉及许多解剖学间隙、韧带、筋膜等,有许多问题值得我们去思考,有待我们去探索,在这条路上,我们追求微创,但不能苛求,一切应以患者的安危为重,不能过分追求。

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