【编者按】子宫内膜异位症是妇科难治的常见病，严重地影响患者的生活质量，近年来发病率有上升的趋势。妇产科在线采访到北京协和医院生殖内分泌科郁琦教授，郁教授就子宫内膜异位症常见的症状及对女性的影响、子宫内膜异位症年轻化趋势的原因、痛经患者中子宫内膜异位症所占比率、早生育及母乳喂养改善子宫内膜异位症的原因、子宫内膜异位症生育指数评分标准（EFI评分）及卵巢子宫内膜异位囊肿手术指征及目的等方面做了详细的讲解。


郁琦教授


【专家简介】医学博士，教授，主任医师，博士生导师。北京协和医院妇产科副主任，妇科内分泌专业组组长，辅助生殖中心总负责人。中华医学会妇产科学分会绝经学组组长，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员，中国医疗保健国际交流促进协会妇产科分会副主任委员，中国妇幼健康研究会生殖内分泌专委会副主任委员，亚太绝经联盟候任主席。国际绝经学会《Climacteric》杂志副主编、《国际妇产科学杂志》、《中华妇产科杂志》、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《生殖医学杂志》和《中国妇产科临床杂志》编委。多年来从事妇科内分泌工作，进行绝经、不育、月经相关疾病和性发育异常等的临床和科研，1999年曾赴日本研修体外受精技术1年。承担包括国家自然科学基金和十五、十一五、十二五科技攻关课题在内的多项相关科研课题，发表论文近百篇，并多次获得北京协和医院先进工作者称号。

 

1、妇产科在线：郁教授，你好，感谢您接受妇产科在线的采访！子宫内膜异位症是妇科难治的常见病，严重地影响患者的生活质量，近年来发病率有上升的趋势，请您谈一下子宫内膜异位症常见的症状及对女性产生什么样的影响？


郁琦教授：顾名思义，子宫内膜异位症是指子宫内膜离开了应该在的位置——子宫腔，而在体内别的部位生长。子宫内膜有一个非常重要的特点，就是会随着激素水平的变化发生周期性脱落、出血，形成月经来潮。异位的子宫内膜也会发生周期性脱落及出血，但由于出血无法排出，局部就会形成包块，随着出血次数的增加，包块逐渐增大，发生各种各样的症状，主要为：1）局部包块——实际上就是包裹着陈旧性血液的囊肿，时间久了，囊液如巧克力样，囊肿压迫邻近组织及脏器，会产生相应的症状。如压迫输尿管产生肾积水，压迫直肠或在直肠生长，就会出现便血。2）疼痛——包块逐渐生长的过程中，由于牵拉等原因，会产生疼痛，并且疼痛会越来越严重，如发生囊肿破裂，囊液流到腹腔，会导致子宫内膜广泛种植，腹腔布满小的巧克力囊肿。尤其生长在比较致密部位的巧克力囊肿，疼痛会更加明显，这也是成年女性痛经的主要原因。3）不育——在不育患者中，50%为子宫内膜异位症引起，子宫内膜异位症患者，50%会发生不育（普通人群发生不育的几率仅为10%左右），这远远超过普通人群的发病率。子宫内膜异位症导致不育的机理尚不清楚，存在各种假说，如子宫内膜异位症形成粘连、腹腔子宫内膜异位症使机体产生免疫反应等，还有一种假说是子宫内膜异位症改变了腹腔内环境，导致腹腔内巨噬细胞增多，吞噬精子，引起不育。

 

子宫内膜异位症的治疗方法也是围绕着以上三个方面，主要有以下几种处理：

 

1）子宫内膜异位病灶切除术：手术目的主要是切除病灶，明确诊断。子宫内膜异位囊肿大部分会发生破裂，在腹腔广泛种植，很难清除干净，术后非常容易复发，不能治愈。子宫内膜异位囊肿大部分位于卵巢，但卵巢上生长的囊肿有许多，因此要除外卵巢恶性肿瘤。并且，为了解不育的原因，有时不明原因不孕症患者也需要手术治疗。在不明原因不育患者的腹腔镜手术中发现，70%存在子宫内膜异位病灶。

2）药物治疗:目前，GnRH-a被认为是最好的药物。通过抑制垂体功能，导致LH、FSH分泌减少，体内性激素水平下降，抑制异位子宫内膜的生长。但单纯药物治疗并不能改善患者的生育能力，需要结合手术治疗。在子宫内膜异位症手术中应用子宫内膜异位症生育指数评分标准（EFI评分）进行评估，如评分较高，术后患者可以试孕半年，如果评分很低，自然受孕几率下降，手术后行GnRHa治疗3-6个月后直接进行试管婴儿辅助生育，可以提高试管婴儿的成功率。由于孕期体内孕激素水平很高，可以抑制子宫内膜异位病灶的生长，因此，妊娠本身对子宫内膜异位症有一定的治疗作用。

 

2、妇产科在线：请您谈一下现在有没有数据显示子宫内膜异位症有年轻化趋势，原因是什么？


郁琦教授：由于生育年龄的延后和人工流产手术操作，现代女性发生子宫内膜异位症的风险增加。子宫内膜异位症的一种假说就是由经血逆流引起，进行宫腔操作会导致经血逆流机会增加，增加子宫内膜的腹腔内和子宫肌层内种植的机会。因此，随着人工流产数量的不断增加，子宫内膜异位症的发生率会增高。解决这一问题的方法是积极采取避孕措施，避免意外妊娠的发生。大部分女性由于恐惧激素的副作用，不愿意采取口服避孕药进行常规避孕。其实，口服避孕药也是很好的控制子宫内膜异位症的办法，能够有效的减少子宫内膜异位症的发生。总体来讲，女性应该在正常生育年龄生育，暂时不想生育时做好避孕，避免人工流产，口服避孕药也是预防子宫内膜异位症的一种良好的措施。

 

3、妇产科在线：请您谈一下痛经患者中由于子宫内膜异位症导致的占多大的比率？


郁琦教授：痛经分为两种，一种是原发性痛经，一种是继发性痛经。原发性痛经是从月经初潮即开始出现经期疼痛，这部分痛经要由于体内激素水平的失调导致，一般与子宫内膜异位症无关，可以口服避孕药进行治疗。青春期以后，原发性痛经大部分会自愈。但对于育龄期才出现的痛经，大部分是子宫内膜异位症造成，其他如炎症、粘连等，也可以引起痛经，但所占比率较小。

 

4、妇产科在线：您提到早生育及母乳喂养可以改善子宫内膜异位症，请您谈一下其主要原因是什么？


郁琦教授：子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病。女性体内不光有雌激素，还有孕激素。在月经周期的前半期，体内雌激素水平逐渐升高，月经周期的后半期，体内雌孕激素水平都很高，之后发生内膜脱落出血。而妊娠期间，尽管雌激素水平很高，但孕激素水平也同样一直很高，而且没有周期性内膜脱落出血，因此就不会发生子宫内膜异位症，还可以抑制已有的子宫内膜异位病灶。哺乳期间体内雌孕激素水平都很低，也不会发生子宫内膜异位症。

 

5、妇产科在线：您刚才谈到子宫内膜异位症生育指数评分标准（EFI评分），请您谈一下对于一个年轻的轻、中度的子宫内膜异位症患者，EFI评分高是否应该进行助孕？年轻的卵巢子宫内膜移位囊肿，直径125px，没有临床症状，是否应该手术治疗？


郁琦教授：EFI评分与子宫内膜异位症严重度有一定的关系，但还加入了许多其他的因素，如年龄，分成30岁以下、30-35岁、35岁以上三个档次，分值不同。再有就是原发不育和继发不育，评分也不同，以及各种输卵管的功能状态。因此，EFI评分属于综合评分。EFI评分满分10分，一般7分以上可以试孕；5分以下，自然受孕的几率很小，一般建议手术后直接行试管婴儿助孕；5-7分之间，依据病人意愿和年龄进行选择，如患者年龄很大，可直接试管婴儿，如年龄不大，也可以试孕。一般试孕时间为半年左右。由于卵巢囊肿种类繁多，其中还有卵巢恶性肿瘤的可能，在没有取得病理诊断前，很难确定卵巢囊肿的类型，要确诊就要进行病理检查，要进行病理检查，就要手术取得标本。因此，子宫内膜异位症诊治指南中明确规定，3-100px以上的卵巢囊肿，特别是怀疑是子宫内膜异位囊肿的，在进行辅助胜于治疗前，由于可能对监测排卵和取卵产生影响，应该先进行手术治疗，再进入试管婴儿治疗周期，3-100px以下，可以定期复查。卵巢小囊肿患者如进行试管婴儿，取卵时不要破坏囊肿，因为一旦是卵巢恶性肿瘤，后果很严重。


6、妇产科在线：您谈到子宫内膜异位症的复发率很高，请您谈一下对于有生育要求的病人和没有生育要求的病人，在子宫内膜异位症的治疗方面有什么差别？


郁琦教授：对于没有生育要求的子宫内膜异位症患者，治疗目的主要是解决包块与疼痛。内美通、丹那唑等药物，由于副作用很大，现在临床上已经不再应用。长期应用GnRHa会产生一定的副作用，使病人处于绝经状态，导致骨质疏松、心脑血管疾病发生风险增加，因此大部分要进行小剂量雌激素反向添加，以减少并发症的发生。GnRHa费用相对来说较高，能不能长期应用要取决于病人的经济能力。另外，口服避孕药可以很好地控制疼痛的症状，可以常规服用，连服21天，等待月经来潮，月经第五天继续口服下一周期；治疗子宫内膜异位症时通常采用连续服用的方法，症状控制良好。但口服避孕药对于病灶不能有效控制。现在，有许多药物可以参加到子宫内膜异位症患者的长期管理当中，这是当前研究的重点问题。GnRHa类的口服制剂正在研究当中，目的是使患者能够长期应用。对于40岁以上女性，不建议应用口服避孕药，可以应用GnRHa治疗。另外，宫内放置含有孕激素的曼月乐宫内节育器，对痛经也能起到一定的控制作用。