郁琦教授专访:子宫内膜异位症的诊治及对生育的影响

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-11-14 阅读

【编者按】子宫内膜异位症是妇科难治的常见病,严重地影响患者的生活质量,近年来发病率有上升的趋势。中国妇产科在线采访到北京协和医院生殖内分泌科郁琦教授,郁教授就子宫内膜异位症常见的症状及对女性的影响、子宫内膜异位症年轻化趋势的原因、痛经患者中子宫内膜异位症所占比率、早生育及母乳喂养改善子宫内膜异位症的原因、子宫内膜异位症生育指数评分标准(EFI评分)及卵巢子宫内膜异位囊肿手术指征及目的等方面做了详细的讲解。


郁琦教授


【专家简介】医学博士,教授,主任医师,博士生导师。北京协和医院妇产科副主任,妇科内分泌专业组组长,辅助生殖中心总负责人。中华医学会妇产科学分会绝经学组组长,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员,中国医疗保健国际交流促进协会妇产科分会副主任委员,中国妇幼健康研究会生殖内分泌专委会副主任委员,亚太绝经联盟候任主席。国际绝经学会《Climacteric》杂志副主编、《国际妇产科学杂志》、《中华妇产科杂志》、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《生殖医学杂志》和《中国妇产科临床杂志》编委。多年来从事妇科内分泌工作,进行绝经、不育、月经相关疾病和性发育异常等的临床和科研,1999年曾赴日本研修体外受精技术1年。承担包括国家自然科学基金和十五、十一五、十二五科技攻关课题在内的多项相关科研课题,发表论文近百篇,并多次获得北京协和医院先进工作者称号。

 

1、中国妇产科在线:郁教授,你好,感谢您接受中国妇产科在线的采访!子宫内膜异位症是妇科难治的常见病,严重地影响患者的生活质量,近年来发病率有上升的趋势,请您谈一下子宫内膜异位症常见的症状及对女性产生什么样的影响?


郁琦教授:顾名思义,子宫内膜异位症是指子宫内膜离开了应该在的位置——子宫腔,而在体内别的部位生长。子宫内膜有一个非常重要的特点,就是会随着激素水平的变化发生周期性脱落、出血,形成月经来潮。异位的子宫内膜也会发生周期性脱落及出血,但由于出血无法排出,局部就会形成包块,随着出血次数的增加,包块逐渐增大,发生各种各样的症状,主要为:1)局部包块——实际上就是包裹着陈旧性血液的囊肿,时间久了,囊液如巧克力样,囊肿压迫邻近组织及脏器,会产生相应的症状。如压迫输尿管产生肾积水,压迫直肠或在直肠生长,就会出现便血。2)疼痛——包块逐渐生长的过程中,由于牵拉等原因,会产生疼痛,并且疼痛会越来越严重,如发生囊肿破裂,囊液流到腹腔,会导致子宫内膜广泛种植,腹腔布满小的巧克力囊肿。尤其生长在比较致密部位的巧克力囊肿,疼痛会更加明显,这也是成年女性痛经的主要原因。3)不育——在不育患者中,50%为子宫内膜异位症引起,子宫内膜异位症患者,50%会发生不育(普通人群发生不育的几率仅为10%左右),这远远超过普通人群的发病率。子宫内膜异位症导致不育的机理尚不清楚,存在各种假说,如子宫内膜异位症形成粘连、腹腔子宫内膜异位症使机体产生免疫反应等,还有一种假说是子宫内膜异位症改变了腹腔内环境,导致腹腔内巨噬细胞增多,吞噬精子,引起不育。

 

子宫内膜异位症的治疗方法也是围绕着以上三个方面,主要有以下几种处理:

 

1)子宫内膜异位病灶切除术:手术目的主要是切除病灶,明确诊断。子宫内膜异位囊肿大部分会发生破裂,在腹腔广泛种植,很难清除干净,术后非常容易复发,不能治愈。子宫内膜异位囊肿大部分位于卵巢,但卵巢上生长的囊肿有许多,因此要除外卵巢恶性肿瘤。并且,为了解不育的原因,有时不明原因不孕症患者也需要手术治疗。在不明原因不育患者的腹腔镜手术中发现,70%存在子宫内膜异位病灶。

2)药物治疗:目前,GnRH-a被认为是最好的药物。通过抑制垂体功能,导致LH、FSH分泌减少,体内性激素水平下降,抑制异位子宫内膜的生长。但单纯药物治疗并不能改善患者的生育能力,需要结合手术治疗。在子宫内膜异位症手术中应用子宫内膜异位症生育指数评分标准(EFI评分)进行评估,如评分较高,术后患者可以试孕半年,如果评分很低,自然受孕几率下降,手术后行GnRHa治疗3-6个月后直接进行试管婴儿辅助生育,可以提高试管婴儿的成功率。由于孕期体内孕激素水平很高,可以抑制子宫内膜异位病灶的生长,因此,妊娠本身对子宫内膜异位症有一定的治疗作用。

 

2、中国妇产科在线:请您谈一下现在有没有数据显示子宫内膜异位症有年轻化趋势,原因是什么?


郁琦教授:由于生育年龄的延后和人工流产手术操作,现代女性发生子宫内膜异位症的风险增加。子宫内膜异位症的一种假说就是由经血逆流引起,进行宫腔操作会导致经血逆流机会增加,增加子宫内膜的腹腔内和子宫肌层内种植的机会。因此,随着人工流产数量的不断增加,子宫内膜异位症的发生率会增高。解决这一问题的方法是积极采取避孕措施,避免意外妊娠的发生。大部分女性由于恐惧激素的副作用,不愿意采取口服避孕药进行常规避孕。其实,口服避孕药也是很好的控制子宫内膜异位症的办法,能够有效的减少子宫内膜异位症的发生。总体来讲,女性应该在正常生育年龄生育,暂时不想生育时做好避孕,避免人工流产,口服避孕药也是预防子宫内膜异位症的一种良好的措施。

 

3、中国妇产科在线:请您谈一下痛经患者中由于子宫内膜异位症导致的占多大的比率?


郁琦教授:痛经分为两种,一种是原发性痛经,一种是继发性痛经。原发性痛经是从月经初潮即开始出现经期疼痛,这部分痛经要由于体内激素水平的失调导致,一般与子宫内膜异位症无关,可以口服避孕药进行治疗。青春期以后,原发性痛经大部分会自愈。但对于育龄期才出现的痛经,大部分是子宫内膜异位症造成,其他如炎症、粘连等,也可以引起痛经,但所占比率较小。

 

4、中国妇产科在线:您提到早生育及母乳喂养可以改善子宫内膜异位症,请您谈一下其主要原因是什么?


郁琦教授:子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病。女性体内不光有雌激素,还有孕激素。在月经周期的前半期,体内雌激素水平逐渐升高,月经周期的后半期,体内雌孕激素水平都很高,之后发生内膜脱落出血。而妊娠期间,尽管雌激素水平很高,但孕激素水平也同样一直很高,而且没有周期性内膜脱落出血,因此就不会发生子宫内膜异位症,还可以抑制已有的子宫内膜异位病灶。哺乳期间体内雌孕激素水平都很低,也不会发生子宫内膜异位症。

 

5、中国妇产科在线:您刚才谈到子宫内膜异位症生育指数评分标准(EFI评分),请您谈一下对于一个年轻的轻、中度的子宫内膜异位症患者,EFI评分高是否应该进行助孕?年轻的卵巢子宫内膜移位囊肿,直径125px,没有临床症状,是否应该手术治疗?


郁琦教授:EFI评分与子宫内膜异位症严重度有一定的关系,但还加入了许多其他的因素,如年龄,分成30岁以下、30-35岁、35岁以上三个档次,分值不同。再有就是原发不育和继发不育,评分也不同,以及各种输卵管的功能状态。因此,EFI评分属于综合评分。EFI评分满分10分,一般7分以上可以试孕;5分以下,自然受孕的几率很小,一般建议手术后直接行试管婴儿助孕;5-7分之间,依据病人意愿和年龄进行选择,如患者年龄很大,可直接试管婴儿,如年龄不大,也可以试孕。一般试孕时间为半年左右。由于卵巢囊肿种类繁多,其中还有卵巢恶性肿瘤的可能,在没有取得病理诊断前,很难确定卵巢囊肿的类型,要确诊就要进行病理检查,要进行病理检查,就要手术取得标本。因此,子宫内膜异位症诊治指南中明确规定,3-100px以上的卵巢囊肿,特别是怀疑是子宫内膜异位囊肿的,在进行辅助胜于治疗前,由于可能对监测排卵和取卵产生影响,应该先进行手术治疗,再进入试管婴儿治疗周期,3-100px以下,可以定期复查。卵巢小囊肿患者如进行试管婴儿,取卵时不要破坏囊肿,因为一旦是卵巢恶性肿瘤,后果很严重。


6、中国妇产科在线:您谈到子宫内膜异位症的复发率很高,请您谈一下对于有生育要求的病人和没有生育要求的病人,在子宫内膜异位症的治疗方面有什么差别?


郁琦教授:对于没有生育要求的子宫内膜异位症患者,治疗目的主要是解决包块与疼痛。内美通、丹那唑等药物,由于副作用很大,现在临床上已经不再应用。长期应用GnRHa会产生一定的副作用,使病人处于绝经状态,导致骨质疏松、心脑血管疾病发生风险增加,因此大部分要进行小剂量雌激素反向添加,以减少并发症的发生。GnRHa费用相对来说较高,能不能长期应用要取决于病人的经济能力。另外,口服避孕药可以很好地控制疼痛的症状,可以常规服用,连服21天,等待月经来潮,月经第五天继续口服下一周期;治疗子宫内膜异位症时通常采用连续服用的方法,症状控制良好。但口服避孕药对于病灶不能有效控制。现在,有许多药物可以参加到子宫内膜异位症患者的长期管理当中,这是当前研究的重点问题。GnRHa类的口服制剂正在研究当中,目的是使患者能够长期应用。对于40岁以上女性,不建议应用口服避孕药,可以应用GnRHa治疗。另外,宫内放置含有孕激素的曼月乐宫内节育器,对痛经也能起到一定的控制作用。

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