焦点视界丨姚书忠教授：腹腔镜宫颈环扎再思考

一、宫颈机能不全的诊断

宫颈机能不全的诊断主要依据患者的病史、临床体检和超声检查。病史中强调一次或多次妊娠晚期的流产，临床检查没有明显的体征。超声检查，在孕期主要看宫颈是否有扩张，在孕期或非孕期也可以检查宫颈的长度。

满足以下条件，基本可以临床诊断宫颈机能不全。

①有一次以上典型的宫颈机能不全流产、非孕期7号宫颈扩张器无阻力通过，或者超声检查提示妊娠宫颈内口宽度>1.5 cm、非孕期宫颈长度<2.5 cm，测定宫颈弹性，根据结果可以诊断。

②有多次典型的宫颈机能不全流产，宫颈管即使6.5号扩条通过也可诊断。

③有多次典型的宫颈机能不全流产，经阴道环扎失败，即可诊断。

宫颈机能不全的诊断应该宽松，而不是严紧。

①一次流产，及时检查，明确诊断；

②多次流产，症状典型，即可诊断；

③多次流产，经阴道环扎失败，即可诊断。

二、腹腔镜下子宫峡部环扎术

宫颈环扎是治疗宫颈机能不全的主要方法。卧床休息及应用子宫托治疗，效果不佳。行宫颈环扎有三种途径，包括经阴道环扎（孕前/孕期预防性、孕期紧急情况下）、经腹环扎（孕期预防性）和腹腔镜下环扎（孕前/孕期预防性）。

在子宫峡部放置穆斯林环扎带，位于双侧子宫动脉的内侧，这样不影响子宫的供血，也不影响卵巢功能。经腹腔镜和经阴道宫颈环扎的最大区别是，腹腔镜高于子宫峡部环扎是保证其成功率高于阴式环扎的关键，孕妇足月分娩的机会更大。

腹腔镜子宫峡部环扎，无论是孕期、孕后进行，其有效性和成功率均比经阴道环扎要高，建议多采用腹腔镜子宫峡部环扎术。

三、腹腔镜宫颈环扎可能出现的问题及其处理

1、输尿管损伤

（1）切开阔韧带腹膜时，损伤输尿管；

（2）切开阔韧带腹膜时，损伤子宫血管，引起出血，止血时损伤输尿管。

处理建议：术中小心操作，防止损伤输尿管；一旦损伤，输尿管放入支架，尽量使患者维持到足月分娩；待分娩后再来处理尿瘘问题。

2、环扎带导致子宫血管出血

处理建议：环扎带结扎后止血，或电凝、缝扎止血。

3、环扎带本身造成的问题

（1）环扎带切割宫颈

手术时宫颈切割：手术结扎环扎带时子宫峡部部分裂开，这时要修补子宫，放弃环扎。

慢性宫颈切割：环扎带切割宫颈，裸露于宫颈旁。

①若孕前发现，这种情况可经宫腔镜检查诊断，明确诊断后应行腹腔镜手术拆除环扎带，同时重新环扎。

②若宫颈切割在孕28周前发生，这种情况往往伴随孕囊凸出、胎膜早破等情况，多发生在宫颈前壁，往往在拆除环扎带时发现，需要经此切口取出胎儿，修补子宫。

特殊病例分享：曾有两例患者在孕29周、31周经阴道分娩早产儿并存活。分析原因，环扎带切割宫颈并偏移至宫颈一侧，导致宫颈管仍然正常扩张，得以娩出胎儿。

宫颈切割发现在足月妊娠时，这种情况比较常见，剖宫产时可发现部分子宫肌层有不同程度的裂开甚至全层裂开。处理建议是在剖宫产同时拆除环扎线，修补子宫。

（2）环扎带过松

宫颈环扎后孕囊凸出宫颈管或阴道，提示宫颈环扎过松，孕囊可通过不足1 cm的环扎口挤出。

①如果孕囊仅少许凸出宫颈管，则可经阴道用MacDonald式宫颈环扎，延长孕周至胎儿可存活。

②如果孕囊已凸出宫颈外口，则建议拆除环扎带，娩出胎儿；或者上推孕囊，经阴道紧急环扎。

4、腹腔镜环扎后胎儿出现问题

腹腔镜环扎后可出现胚胎停育（早孕期）、胎儿畸形、死胎（中晚孕期）等情况。

①早孕期胚胎停育（孕12周之内），行人工流产。

②中晚孕期的胎儿异常，经腹腔镜或剖腹剪断或拆除环扎带，经阴道娩出胎儿；或者剖宫取胎，保留环扎带，后期再次妊娠。

5、子宫破裂

环扎带不及时拆除，宫缩不能够控制，导致子宫破裂；环扎带导致子宫峡部不完全切割，在难免流产或子宫畸形、拆除环扎带后引产时子宫破裂。

腹腔镜宫颈环扎后出现孕期子宫破裂

根据孕周不同，可采用硫酸镁、利托君、阿托西班等抑制宫缩的药物，尽量延长孕期，保证胎儿能够存活时剖宫产。不能控制宫缩时，若在孕28周之前，建议拆线后经阴道分娩；若在孕28周之后，则行剖宫产，救治新生儿。

剖宫产时机的选择

为避免剧烈宫缩导致子宫破裂，腹腔镜宫颈环扎后行剖宫产分娩的时机：

①孕37周之前：不能抑制宫缩时剖宫产；

②孕37周之后：及时择期剖宫产。

正常足月妊娠行剖宫产分娩，环扎带去留：

①环扎带位置正常，不切割宫颈，希望继续生育者，可以保留环扎带；

②发生不同程度的宫颈切割，或不需要再生育者，在剖宫产的同时拆除环扎带。

四、小结

①宫颈机能不全要及时诊断，在第一次流产后、宫颈锥切后、超声常规筛查后发现异常，要及时作出诊断。

②宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法，要及时进行，方法有腹腔镜子宫峡部环扎术、经阴道宫颈环扎术，两种方法各有不同的适应证，根据患者的具体情况选择，目的是帮助患者获得足月且健康的新生儿。

姚书忠教授

中山大学附属第一医院

中山大学附属第一医院妇科主任，主任医师、博士生导师，中山大学名医。

广东省医学会妇产科学分会主任委员

广东省健康管理学会妇产科专业委员会主任委员

中国医师协会妇产科分会常务委员

中华医学会妇产科分会妇科内窥镜学组副组长

中国医师学会妇产科医师分会妇科微创技术专业委员会副主任委员

中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员

中国医师学会内镜医师分会妇科内镜医师专业委员会副主任委员

中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会委员

中国研究型医院学会妇产科分会副主任委员

中国医学装备学会腔镜与微创技术分会妇科微创学组副组长

中国县域医院院长联盟妇科专业分会副主任委员

广东省医师协会妇科肿瘤分会副主任委员

广东省医学会妇科内窥镜学组组长

中国妇科与产科杂志常务编委

中国微创外科杂志编委

实用妇产科杂志编委

现代妇产科进展杂志

中国妇产科临床杂志编委

一直专注于妇科微创手术治疗妇科良恶性疾病的临床研究及子宫颈癌淋巴结转移的机制研究。主持3项国家自然科学基金面上项目及多项省、市级科研课题。在cancer research、oncogene、gynecologic oncology、BMJ、CDD等杂志发表SCI论文100多篇，主持的科研课题“腹腔镜在诊治妇科良恶性中的应用”获广东省科技进步二等奖。

声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，如需转载请注明来源。