作为我国妇产科界的知名专家，首都医科大学宣武医院王世军教授在妇科手术并发症的处理上拥有丰富的经验和独到的见解，每年科室收治了相当多的各地转诊过来的妇科手术并发症患者。5月28日，在广西柳州举行的妇科肿瘤微创技术与常见疾病诊治新进展学习班上，妇产科在线非常荣幸地采访到了王世军教授，请他谈谈起前来柳州参会的感受，以及他处理妇科手术肠道损伤并发症的宝贵经验和体会。以下是访谈要点，与广大医生分享。


术后肠道损伤


学习班内容丰富“接地气”，体现创新思想


王世军教授首先表示，很高兴受执行主席贺红英教授的邀请来到柳州，参加这期妇科肿瘤微创技术与常见疾病诊治新进展学习班，本期活动也正值广西医科大学附属柳铁中心医院建院75周年院庆庆典到来之际，因此感到非常荣幸。虽然近期国内一些地方又暴发了疫情，来往异地相对困难，但还是很高兴来参加这个会议，来到美丽的柳州。


王世军教授谈到他的参会感受时说，从日程来看，妇科肿瘤方面的内容主要体现在规范治疗上，来自全国各地的妇科肿瘤和内镜领域的专家围绕妇科肿瘤的内镜治疗、手术技术及新进展展开，内容很丰富，也非常实用“接地气”，相信学员会有很大的收获。本期学员主要集中在广西地区，体现出了一些创新思想，例如举办广西青年医师妇科手术视频大赛，为年轻医生提供了展示其技术水平的舞台，加速他们的成长。从比赛的现场可以看出，广西年轻医生手术做得非常好，也有很多新的想法，成长得很快，非常令人欣慰。


广西妇科微创技术普及率高，治疗规范


王世军教授提到，广西在我国妇科肿瘤学界有非常高的地位，尤其在宫颈癌防治方面。广西是我国宫颈癌的高发地区，我国宫颈癌防治方面的一些项目由广西医科大学附属肿瘤医院李力教授牵头开展，执行得非常规范。在妇科内镜方面，以贺红英教授为代表的广西中青年专家，在李力教授等前辈的带领下，这些年致力于妇科微创技术的推广普及，广西地区良性及恶性妇科疾病的诊疗整体上取得了非常大的进步。尤其是，广西在妇科肿瘤规范化治疗等方面做得非常好，他们的经验非常值得全国其他地区借鉴。

 

具体到柳州地区，广西医科大学附属柳铁中心医院是柳州市的重点医院，贺红英教授担任医院的妇产科主任，付出了非常大的努力，近几年妇产科的临床、科研和教学都做得很好。特别是在贺红英教授的管理和领导下，医院妇产科的学术地位和影响力得到了较大提升，同时也带动了当地妇科肿瘤及妇科内镜技术的快速发展。


术后疑有肠道损伤时，“宁可信其有，不可信其无”


虽然肠道损伤在妇科手术中较为少见，但危害很大，甚至危及患者的生命，很多妇产科医生遇到这样情况也感得非常难以处理，国内也很少有专家专门来讲解这个主题的内容。王世军教授近些年在临床工作中收治了不少各地转诊来的肠道损伤并发症案例，积累了丰富的处理经验，并有一些独到的见解。他认为，及时发现并正确处理肠道损伤是对妇产科医生的基本要求。因此，他很愿意在国内宣讲妇科手术中肠道损伤的诊断要点和处理原则，并分享自己的一些心得体会。


至于肠道损伤的原因，一方面有患者本身的因素，例如她患有肿瘤、深部浸润型子宫内膜异位症、结核性腹膜炎等炎症，尽管患者在术中没有特别明显的肠道损伤，但在术后由于肠道缺血、梗阻等影响，在肠道压力增加的情况下就可能出现肠瘘。这些情况下的肠道损伤相对比较容易对患者解释，患者也比较容易接受。医生术中仔细操作，尽量避免发生这样的损伤；如果在术中发现，术中就有救治的办法，如肠道造瘘或做吻合等。

 

肠道损伤的另一个原因是医源性的，即医生操作的误损伤或经验不足导致，例如腹腔镜盲穿时穿刺到肠道、举宫器杆穿破子宫甚至穿破肠道、电弧效应伤及肠道等。如果术中怀疑损伤到肠道，就需要术者仔细探查，观察肠道的颜色有无变化、肠壁组织是否完整、有无漏口、有无闻及内脏气味等等。


王世军教授认为，诊断肠道损伤最难的是在术后，因为很多医生往往存在侥幸心理，总是向好的地方想；而且肠瘘患者缺乏典型的症状和体征，往往呈现出腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、发热、心悸等感染性休克症状。不过，仔细观察，还是能看出感染和肠瘘的一些区别，例如，患者突然发生腹痛，之后逐渐出现发热，这时要小心肠瘘的可能。如果患者是感染，一般先逐渐发热，之后才有腹痛、脓肿等腹膜炎表现。

 

除了这些症状外，肠瘘患者也能查到一些体征，如腹腔内有游离液、肠液等包裹性积液。还要注意的一点是，不同部位的肠道损伤，患者表现出来的症状可能会有区别。例如，如果是结直肠肠瘘患者，其腹膜炎表现会非常严重，肌紧张、腹壁压痛或反跳痛更加严重；如果患者是空肠或胃壁损伤，胃肠消化液对腹膜的刺激也会非常明显，患者症状也会很严重；相反，近回盲部位的小肠（回肠）瘘患者，症状最不典型，有时无剧烈的腹痛，可能仅有低热，非常难以诊断。


妇科手术后患者是否有肠瘘的发生，医生根据患者的症状、体征和辅助检查等，作出明确的诊断，即有或无。至于辅助检查，之前常用的立位腹部平片，如果发现膈下游离气体，提示胃肠道不完整。但随着腹腔镜的临床应用，腹腔镜手术后3天甚至5天都可能出现膈下游离气体，因此现在单纯的立位腹部平片往往不能明确诊断，只能起到协助判断的目的，提示要注意观察，进一步确诊。

 

目前比较直接的诊断检查是CT全胃肠道造影，如给钡餐或碘油造影，可以清晰地观察到瘘口的部位和大小。这是怀疑术后肠瘘时必做的一项检查。妇科手术后患者有时会出现直肠阴道瘘，这种情况比较常见，需要做直肠的逆行造影，明确瘘口的位置、高低及严重程度等。


此外，还要注意观察引流液的颜色、降钙素原或淀粉酶是否升高，引流管中是否有气体等。例如，草绿色的引流液是胆汁漏出的标志，黄绿色的引流液可见于结直肠瘘。还有一些比较局限的肠瘘，例如位于刀口下面，无引流管，很难诊断。

 

因此，如果患者在妇科手术后出现感染的相关症状，不管是年轻医生还是高年资医生，都一定要仔细观察，尽早明确诊断。因为患者一旦被误诊或漏诊，等发展到感染性休克阶段，就失去了很好的治疗机会。


能保守治疗者尽量保守治疗，能做确定性手术者尽量不造瘘


王世军教授讲到，如果术中发现患者肠道损伤，则可以直接处理，如切除损伤的肠壁，修补切口等。如果术后发现肠瘘，则处理起来非常麻烦。过去的一般处理是，如果患者有肠道损伤或肠瘘，外科医生不会进行一期手术，而是先造瘘。现在的处理原则有了很大变化，强调自愈过程，即通过加强营养、充分引流等措施，以促进肠瘘快速自行愈合为主；如果患者有感染性休克，全身情况不允许再保守治疗，则在肠瘘的早期实施确定性的手术，不需造瘘。

 

肠道损伤的处理措施包括非手术和手术治疗，非手术治疗中有期待疗法和冲洗引流等。例如，对直肠阴道瘘患者采用期待疗法，很多患者可以在3个月之内自愈；如果患者3个月后仍有瘘口，则可以经阴道手术修复瘘口。


引流在肠瘘患者的治疗中非常重要。外科医生常常采用双腔管的冲洗引流方法，引流配合温盐水冲洗（每分钟60~80滴），肠瘘自行愈合的可能性非常大，这是一种非常好的方法。在采用冲洗引流治疗之前，要经过充分的评估，例如一些局限性的腹膜炎患者，炎症或脓肿基本处于包裹状态的话，就不适合冲洗治疗。另外，在保守治疗过程中，要注意保证静脉营养供给、维持电解质平衡等。


手术治疗包括确定性手术和肠管腹壁造瘘。采用手术治疗主要是因为没有保守治疗的机会，例如患者有弥漫性腹膜炎、感染性休克等表现，但保守治疗无明显效果，这时要及时清理腹腔中的肠液或脓肿。在手术治疗中，根据不同的情况来选择不同的治疗方法。有些患者可以直接行肠道修补或吻合，有些患者则只能采用肠管造瘘治疗。

 

王世军教授在采访中一直强调，在治疗方案的决策过程中，妇科医生要和外科医生共同评估，协商决定，体现出医生的担当。不是所有的肠道损伤都需要造瘘，尤其是结直肠的损伤，毕竟肠道造瘘对患者的身心影响非常大。

 

此外，在处理妇科手术肠道损伤并发症的过程中，医生和患者及其家属的沟通非常关键，同时要平衡好与外科医生的决策偏差，协调好科室内部医生的任务分工等。沟通、平衡、协调是王世军教授在采访中说得最多的三个词，充分了体现了作为医生的责任和担当！


专家简介

王世军，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，现任首都医科大学宣武医院妇产科主任。

学术兼职：

中华医学会妇产科学分会委员、中国医师协会妇产科医师分会委员、中国医师协会微无创医学专业委员会手术安全及质量控制学组副主委、中华预防医学会生殖健康分会常委、中国医师协会妇产科医师分会肿瘤专业委员会委员、北京医学会妇产科学分会常委、北京医师协会妇产科专科医师分会常务理事、北京医学会妇科肿瘤学分会常委、北京医学会妇科内镜学分会常委、北京妇产学会外阴阴道疾病分会副会长、中国研究型医院妇产科专业委员会常委、中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会常委、中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会常委、中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼分会常委、世界华人医师协会妇产科医师协会委员、中国医疗保健国际交流促进会（医促会）腔镜内镜专业委员会常委、中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委、中国医药教育协会妇科专委会常委、中国医学装备协会妇产装备专业委员会常委、中国医疗保健国际交流促进会（医促会）委员、北京市住院医规范化培训专业委员会委员、《中国妇产科临床杂志》常务编委。

 

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