月经改变是围绝经期的标志之一，是较早出现的临床症状，表现为月经量、持续时间、规律性或频率的变化，称之为异常子宫出血（AUB）。针对围绝经期女性出现的AUB等问题，妇产科在线专访了郑州大学第一附属医院史惠蓉教授。


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专家简介

史惠蓉，医学博士，博士生导师，主任医师，二级教授。专业方向：妇科肿瘤、妇科内分泌疾病。享受国务院政府特殊津贴专家，河南省优秀专家，第八届妇产科好医生“林巧稚杯”获得者，郑州大学第一附属医院原妇科主任。


社会兼职：中华医学会妇产科学分会第十届及第十一届委员、中华医学会妇产科学分会绝经学组委员、中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员、河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员；《中国计划生育和妇产科》杂志常务编委、《国际妇产科杂志》、《中国妇产科临床》、《中华临床医师（电子版）》、《CLIMACTERIC（中文版）》、《中国实用医学》及《郑州大学学报（医学版）》等杂志编委。



九大因素导致围绝经期异常子宫出血

 

异常子宫出血（AUB）在围绝经期女性中是比较常见的一种情况，致病原因很多，其中4类为结构异常所致，即子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜恶性病变；5类为非结构异常所致，即凝血功能障碍、排卵障碍性疾病、子宫内膜局部异常、医源性因素以及未分类因素。临床上出现较多的是非结构性异常造成的子宫出血，其中以排卵障碍所导致的AUB最为常见。


女性进入围绝经期后，卵巢功能开始减退，卵泡数量和质量下降，对下丘脑和垂体产生的激素反应不敏感，导致卵泡不能成熟、发育和排卵，该期的内分泌学特征表明卵巢无排卵，无黄体形成，孕激素处于相对很低的水平。由于雌激素持续刺激子宫内膜，导致子宫内膜增厚，如果卵泡闭锁使雌激素下降，子宫内膜得不到雌激素支持而发生雌激素撤退性出血。此类患者需要进行快速止血，减少出血。


医源性因素所致的AUB常见于放置宫内节育器后，表现为放置节育器后或者一段时间后出现淋漓不断的出血，由于节育器持续释放孕激素，当激素水平波动时，会造成子宫内膜出血。绝经激素治疗也会导致AUB，外源性激素会造成用药期间出血。围绝经期女性使用口服避孕药期间，部分患者会出现点滴出血，需要关注。


围绝经期AUB的治疗因人而异

 

围绝经期AUB在临床上比较常见，首先需要通过超声检查排除结构异常造成的出血，随后进行血常规检查排除贫血、凝血功能障碍等。


近70%的围绝经期AUB与排卵障碍有关，一般采用药物和手术治疗的方式。


针对出血量较少、血红蛋白（HB）＞90 g/L的患者，可采用子宫内膜脱落法进行治疗，即口服或肌注孕激素，通常需要连续使用10天，使子宫内膜从增生期转化为分泌期。停药后子宫内膜出现脱落性出血，连续使用3~6个月后，月经逐渐正常。用药期间有些患者的出血可能不能完全停止，这是正常现象。止血的效果在停药后才能体现。


如果出血量较多，HB＜90 g/L，甚至60~70 g/L时，则需采用子宫内膜萎缩法，使用高效孕激素如炔诺酮或安宫黄体酮类，出血量最多时可8小时给药1次，连续使用3天后出血停止后逐渐减量，直到HB达到100 g/L时再停药。对于贫血特别严重的患者，需要给予口服铁剂等支持治疗，必要时须输血纠正贫血。


需要注意的是，围绝经期女性AUB，主要是由于卵巢功能减退导致，下个周期依然会出现没有排卵而复发的情况，因此，必须调整月经周期。


针对单一的月经紊乱，则在月经后半周期（10~14天）使用孕激素（黄体酮）调整月经。对于既有月经紊乱，又伴有更年期症状的人群，如果希望月经来潮，则使用雌孕激素序贯疗法，即月经前半周期使用雌激素，后半周期加用孕激素，让子宫内膜的变化与排卵周期保持一致。如果不希望月经来潮，可用雌孕激素联合或替勃龙进行治疗。


有些患者在用药期间出现少量阴道出血，是因为体内雌激素和孕激素水平失调造成，少量出血是正常的，可以不予处理。如果出血量很多，应该立即停药，待子宫内膜剥脱一次后，就可以进行下一周期治疗。


总之，无论何种情况的出血，均有复发的风险，当止血后，需进行周期调整。快速止血、调整周期、防止复发、预防癌变，帮助患者顺利渡过围绝经期，是治疗AUB的最终目的。


替勃龙显著减少绝经后女性不规律出血

 

不同绝经激素治疗（MHT）药物所引起的AUB比例不同。在替勃龙对绝经后女性的短期和长期影响的Cochrane系统分析中，有关替勃龙与雌-孕激素治疗后患者不规则出血的比较共纳入16项随机对照研究（RCT），结果显示：替勃龙较雌-孕激素治疗可显著减少绝经后女性不规律出血。临床上观察到的数据也与研究结果基本一致。


替勃龙是一种组织选择性雌激素活性调节剂，它不是激素，而是一种化合物。其活性代谢产物在体内作用于靶器官，产生雌激素、孕激素和雄激素样作用。


在子宫和乳腺，其代谢产物不与受体结合，不增加子宫内膜厚度，不增加出血机会；也不增加乳腺密度，不增加乳房胀痛的比例。临床也观察到，使用替勃龙前后，彩超检查提示没有增加乳腺密度，子宫内膜厚度也变化不大。所以，替勃龙对于乳腺和子宫内膜相对更安全。


而在骨骼、阴道及大脑，替勃龙及其代谢产物与雌激素受体结合，发挥雌激素样作用，对维持骨量、改善阴道粘膜上皮状态、改善神经精神症状等方面疗效满意。


此外，替勃龙相当于雌孕激素联合使用的效果，较少引起阴道不规则出血。使用替勃龙的过程中患者如果发生了不规则出血，若子宫内膜较薄，嘱患者继续服用；若子宫内膜较厚，则停药一周后继续服用。

  


小结


围绝经期，严重的AUB会导致患者贫血、继发感染，甚至休克，长期反复的AUB还会对患者的心理造成巨大影响。因此，要对围绝经期AUB患者进行早诊断、早治疗，控制急性期出血，调整月经周期，防止子宫内膜病变及避免病情复发。重视对围绝经期AUB的病因诊断，对于有明确病因的患者，应先解决病因；对于无明确病因的患者，主要采取药物或手术治疗；同时，在保护子宫内膜正常功能的基础上尽量恢复正常月经周期，并避免再次出现异常出血甚至重度出血现象。