【镜·界】林保良教授访谈：宫腔镜下子宫肌瘤切除术的手术技巧

编者按：研究证明诊室宫腔镜安全有效，保持了等同于手术室的宫腔镜手术成功率，而且它还有更好的成本效益和患者良好的耐受性。随着宫腔镜技术的发展，患者需要更小口径和更少疼痛的器械，医师需要宫腔镜技术和操作水平的提高。作为一名伟大的外科医生和发明家，Kawasaki Municipal医院的林保良教授不仅拥有精湛高超的手术技艺，还发明了许多实用的宫腔镜手术器械。让我们一起来聆听他的精彩分享！

预测未来最好的方法是创造未来

1、最好的诊室宫腔镜是哪种?

林保良教授：在不进行宫颈扩张、无麻醉及镇痛，不使用宫颈把持钳的情况下，我通常使用3.1mm的诊断性纤维宫腔镜。

有两种不同类型的纤维内窥镜。一种是传统的软性纤维内窥镜，另一种是纤维电子内窥镜(视频内窥镜)，其末端装有一个极小的CCD。全世界用于医疗或工业领域的纤维内窥镜大约90%由日本制造。1971年，Mohri博士和他的妻子Chie博士发明了第一个纤维宫腔镜。1985年，在富士光电公司的帮助下，我们研制出了外径3.7mm的半软半硬诊断性纤维宫腔镜[1]和外径4.8mm的半软半硬手术性纤维宫腔镜[2]。由于其独特的结构，可以安全并容易地进行宫内诊断或治疗。不幸的是，由于经济问题，该公司几年前已停止生产这种望远镜。

1998年，在奥林巴斯光学公司的支持下，我们开发了3.1mm的诊断性纤维宫腔镜，操作部件稳定性增加。由于子宫的解剖学特征和屈度，利用尖端的灵活性和柔软性，与硬性宫腔镜比较，纤维宫腔镜更容易插入宫腔。在没有宫颈扩张、麻醉或镇痛的情况下，我使用3.1 mm纤维宫腔镜的失败率约为0.36%。自1985年以来，我已经做了近22000例纤维宫腔镜。最近研制出一种小口径诊断性纤维电子宫腔镜(直径3.8mm)，其远端装有一个小型CCD。这种内窥镜的优点是分辨率和硬性镜一样好，而且结构柔软，尖端灵活。

2、宫腔镜检查用什么样的膨宫介质?

林保良教授：根据我的血液稀释试验结果[3]，如果遇到宫腔内出血，葡萄糖溶液比生理盐水更清晰。我以前用10%的葡萄糖溶液作为膨宫介质。然而，我发现10%葡萄糖的高渗透浓度可能会影响细胞核染色质，并干扰术中细胞学诊断。所以后来我改用5%的葡萄糖溶液作为膨宫介质。由于使用的液体量少，因此没有发现对患者血糖的影响。对于单极电切手术，我按照泌尿科医生的建议使用3%的山梨醇溶液。

3、您为纤维宫腔镜发明的外部仪器各有什么优势？

林保良教授 : 我发明了许多不同的可以与纤维宫腔镜一起使用的仪器。

（一）林氏巨型活检钳和抓钳

由于传统活检钳和抓持钳均较小，只能获取极小的标本。摘除宫内节育器也很困难。1991年，我研制出林氏巨型活检钳和林氏巨型抓钳[4]，用于4.9mm的手术性纤维宫腔镜进行定位活检或取出迷失的宫内节育器。不幸的是，该公司没有将其投放市场。   

（二）林氏软性外鞘

3.1 mm的诊断性纤维宫腔镜没有持续灌流系统。当出血时很难继续检查。1997年，我发明了林氏软性外鞘[5]，将其改为持续灌流系统。即使宫腔内存在出血时，视野也很清晰。

（三）林氏活检抓钳(外径3mm)

2006年我研制了3mm的小型林氏活检抓钳[6]，用于在诊室内超声引导下子宫腔定位活检、切除息肉或取出迷失的宫内节育环。抓钳与宫腔镜不能同时使用。在无麻醉、镇痛或宫颈把持器的情况下，在诊室使用这种抓钳可以轻松地取出许多存在宫腔长达20到40年的宫内节育器。

（四）林氏息肉圈套器系统

通常小口径的内镜仅用于诊断。对于随后的治疗，需要更换为较大的手术性纤维宫腔镜或手术性硬性宫腔镜。2011年，我发明了林氏息肉圈套器系统[7]，可以配合3.1 mm诊断性纤维宫腔镜或3.8 mm诊断性电子纤维宫腔镜在诊室进行子宫内膜息肉切除术、定位活检或刮宫术[8]。不需宫颈把持器、宫颈扩张和镇痛或麻醉。

4.宫腔镜下子宫肌瘤切除术具有挑战性，如何处理粘膜下肌瘤?

林保良教授：我从1985年开始做宫腔镜下子宫肌瘤切除术。为了提高手术的安全性，我在1987年，为了监护TCR手术，设计了一种三项对比超声[9]检查方法。在此期间，没有宫颈扩张情况下，我使用了小儿泌尿外科前列腺电切镜(4.5mm外鞘)。由于超声图像分辨率的提高，这种三项对比的方法已经不再使用。1988年，我发表了关于滚球子宫内膜消融术的第一篇日文论文[3]。截至2020年6月，我共完成手术6990例，其中肌瘤切除术5725例，子宫成形术266例。我使用以下方案：

（一）术前管理:

行诊断性宫腔镜，随后立即行经阴道超声（宫腔声学造影）来评估子宫肌瘤的大小、位置和突出宫内的程度[10]。如果大于4cm时，使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂。

（二）手术:

术前晚插入Laminaria软化宫颈。当手术开始时，如果使用22F单极电切镜不需要扩张宫颈。所有的手术都在超声引导下进行。

5.单次宫腔镜下子宫肌瘤切除术有哪些局限性？

林保良教授：限制有以下几点：

1)电切镜必须能到达肌瘤位置。

2)肌瘤最大直径必须< 60mm(如果突出宫内>50%)。

3)肌瘤最大直径≤40mm(如突出宫内≦50%)。

4)有症状的肌壁间肌瘤直径≦30毫米。

5)肌瘤浆膜厚度(SMT)≧5mm。

6)非钙化的大肌瘤[11]。

即使是多发性粘膜下肌瘤的不孕患者，我也可以一次手术切除所有的肌瘤。为了防止粘连，宫腔内放置日本宫内节育器(FD-1)，一个月后在宫腔镜检查二探时取出。

6.作为一名伟大的外科医生和发明家，您能给我们讲讲林氏电切环和林氏肌瘤抓钳吗？

林保良教授：在宫腔镜手术中，我发明了以下器械：①林氏肌瘤抓钳(有15个类型)；②林氏电切环是使用22 F单极前列腺切除器的稍弯曲厚环；③林氏把持钳；④固定超声探头的林氏自动固定器；⑤林氏窥器；⑥盖住摄像机的林氏消毒套袖。

我的手术技巧如同经腹子宫肌瘤切除术或者腹腔镜下子宫肌瘤切除术一样，

保证一次手术完全切除。[12]

手术步骤是：

1)利用林氏电切环切开进入子宫肌瘤和子宫肌层之间的间隙（假包膜）。

2)利用环状电极和宫腔镜的尖端将粘膜下肌瘤从肌层中解剖出来。

3)用林氏肌瘤抓钳自肌层牵拉子宫肌瘤。

4)然后用林氏肌瘤抓钳将切割的肌瘤并取出。

使用电切镜的手术时间短，所以出现低钠血症或液体超负荷的可能性就低。此外，子宫内膜或子宫肌层的热损伤导致宫腔粘连的机会最小。

7.对于刚开始进入微创妇科手术的年轻医生，您有什么建议吗？

林保良教授：尝试着做尽可能多的手术，并与该领域的专家分享你的经验。

参考文献：

[1] Lin BL,Miyamoto N,Tomomatsu M et al. The development of a new flexible hysterofiberscope and its clinical application Act Obst Gynaec Jpn 1987;39(4)649-654

[2] Lin BL,Tomomatsu M,Kuribayashi Y et al. The development of a new operating hysteroscopic fiberscope and its clinical application Act Obst Gynaec Jpn 1988;40(11)1733-1739

[3] Lin BL, Miyamoto M, Tomomatu M, Saito JI, et al. The development of a new hysteroscopic resectoscope and its clinical applications on Transcervical Resection (TCR) and Endometrial Ablation (EA). Japn J Gnecol Obstet Endosc 1988;4:56-61

[4] Lin BL, Iwata YY, Valle R. Clinical applications of Lin’s forceps in flexible hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;1:383-387.

[5] Lin BL, Ishigawa M, Komiyama M et al. The development of outer sheath for hysterofiberscope. Japn J Gnecol Obstet Endosc, 13:69-72,1997.

[6] Cheng HY, Lin BL, Tseng JY et al. Clinical application of Lin's biopsy grasper for intrauterine targeted biopsy and polypectomy during office hysteroscopy. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2018;57: 379-382

[7] Lin BL,Iida M,Yabuno A et al: Removal of endometrial polyps through a small-caliber diagnostic flexible hysteroscope using a Lin polyp snare system Gynecology and Minimally Invasive Therapy 2013;2: 18-21

[8] Chin H, Lin BL. Hysteroscopic Curettage Using the Lin Snare and Y Adaptor: A Review of 300 Cases. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Jan;23(1):62-5.

[9] Lin BL, IwataY, Miyamoto N, Hayashi S. Three -contrasts method: An ultrasound technique for monitoring transcervical operations. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:469-472

[10] Cheng YM, Lin BL, Modified sonohysterography immediately after hysteroscopy in the diagnosis of submucous myoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:24-28

[11] Lin BL, Kasuga Y, Matsuoka T et al: Unsuccessful hysteroscopic removal of a large calcified submucous myoma. Japanese J of Gyneco Obstet Endo. 2010;26(2):422-24.

[12] Lin BL, Higuchi TY, Yabuno A et al: One-step hysteroscopic myomectomy using Lin dissecting loop and Lin myoma graspers. Gynecol Minim Invasive Thera. 2012;1: 27-33.

-完-