1、中国妇产科在线:张教授,您好,非常感谢您接受中国妇产科在线的采访!腹腔镜分碎术可以使良性肿瘤患者获得微创手术的效果,但无保护措施的分碎术却可能会给患者造成巨大伤害。针对这一问题,您近期与向阳教授等众专家共同制定了《实施腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识》,请您就该共识要点进行重点介绍。


张国楠教授:非常感谢中国妇产科在线的邀请,让我就最近在中国医师协会妇产科分会会长郎景和院士以及中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会主任委员向阳教授牵头下共同制定的《实施腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识》进行重点介绍。微创手术因创口小、恢复快、损伤少等优点为患者带来了便利,让其可以很快地投入到生活与工作当中。因此,腹腔镜下子宫肌瘤切除术或子宫次全切除术在国内乃至全世界都已开展得十分成熟。但有一点需要引起重视:行子宫肌瘤切除术时,若想完整地取出肌瘤,还需通过专门设计的电动旋转叶片式分碎器对子宫肌瘤进行旋切分碎,然后将分碎后的肌瘤组织从穿刺孔取出至腹腔外。


电动旋转叶片式分碎器至上世纪1991年问世以来,为临床手术带来了巨大便利,深受广大妇科医生和患者的喜爱,且一直沿用至今。但在长时间的临床实践中,医生们也发现了手术中存在的一些问题:1.术前须排除子宫肉瘤或其他子宫恶性肿瘤,其中平滑肌肉瘤最为常见,若临床中把子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤进行分碎旋切,可能会导致肉瘤在腹腔内种植播散转移,给患者带来直接伤害;2.以往妇科医生普遍认为,只要是良性子宫肌瘤就可以进行分碎。但现在发现,良性子宫肌瘤中的一些细胞也可以在腹腔内种植播散,造成腹膜播散性平滑肌瘤病。尽管是良性疾病,也容易给患者带来二次手术的可能。


早在2012年5月,国内学者就发表了“关注子宫分碎术对早期子宫肉瘤预后的影响”等文章,并对分碎术的不良后果提出了警示,目的在于提醒临床医生重视分碎术对早期子宫肉瘤患者预后的影响,应该慎重选择适应证,术前排除子宫肉瘤。而在2014年4月美国FDA发布了关于停止使用电动分碎器的安全沟通警告后,其他国家包括国内众多专家学者对完全叫停腹腔镜电动分碎器的临床应用也提出了一系列疑问:“是完全叫停?还是可以在原有基础上进行优化改良,并保留该术式?”。众所周知,自腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术开创至今广泛应用于临床以来,妇科医生们已经体会到了微创手术带来的便利。美国FDA完全叫停该术式,对患者来说也是一个巨大的损失。基于此,由郎景和院士与向阳教授牵头,组织了国内30多位腹腔镜手术经验丰富的妇科肿瘤专家,一起制定了《实施腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识》,以期更好地指导临床工作,并减少医疗过程中的患者伤害。


2、中国妇产科在线:腹腔镜下子宫肌瘤分碎术后会引发腹膜播散性平滑肌瘤病,那么术前该如何评估患者是否可以进行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术呢?


张国楠教授:在过去,我们着重强调的是子宫肉瘤的鉴别诊断。如果在腹腔镜下无保护措施的情况下进行分碎,可能会导致肉瘤播散性转移,从而影响患者的预后。并认为只要是良性子宫肌瘤,无保护措施也可进行分碎。但后来发现,腹膜播散性平滑肌瘤病的发病率在不断增加。


腹膜播散性平滑肌瘤病是一种以小的平滑肌瘤散布在腹膜和网膜上为特点的非转移性、同源性、多中心的良性肿瘤疾病,非常罕见,病因不明,一般发生在育龄期妇女。门诊中时有遇见且患病率逐渐上升,询问病史后发现这类患者几乎都具有腹腔镜下子宫肌瘤分碎旋切术病史。因此,我们认为腹膜播散性平滑肌瘤病的病因可能与分碎旋切术史有关。翻阅文献时还发现,患者行旋切术后,患腹膜播散性平滑肌瘤病的机率会逐渐升高。据相关报道,有患者在分碎术后6年于穿刺孔上发现良性平滑肌瘤生长。由此可见,腹腔镜下子宫肌瘤分碎术可能是引发腹膜播散性平滑肌瘤病病发的重要原因之一,需引起临床医生的重视。此外,旋切术手术技术本身来说是没有问题的,关键是需要做好术中无瘤技术的处理、术后长期随访等工作,让那些即使是良性的平滑肌瘤细胞也不能在腹腔内播散种植,有效阻止疾病的发生。


3、中国妇产科在线:采用密闭式分碎袋的方式可以实现腹腔镜下子宫肌瘤分碎术术中无瘤,那么在手术中需要注意些什么?又该如何预防?


张国楠教授:如前面回答的那般,从技术层面来说,子宫肌瘤分碎术本身没有问题,关键是如何做好术中的防护工作,也就是无瘤技术的使用。在过去没有保护措施的情况下,对子宫平滑肌瘤进行分碎后,第一步是进行大量的液体冲洗,把一些小碎片或是细胞排出体外,但这并不能作为一项100%可预防平滑肌瘤病发生的有效措施。以往在子宫肌瘤旋切的过程中,容易产生一些小的碎片或细胞脱落在腹腔内的各个角落。而后来发明的密闭式分碎袋,通过穿刺孔把分碎袋植入腹腔内,将子宫肌瘤置于分碎袋内封闭,充气后使分碎袋与腹腔内的其他器官完全隔离并在其内进行分碎术,方便了肌瘤在完全保护措施下的完整取出。第二步是在分碎袋取出体外后,通过往分碎袋内注水或充注CO2气体等方法来检测分碎袋是否破裂,若分碎袋破裂,则会漏水或不可膨胀。此外,在完全密闭的空间中进行旋切,虽然空间较大,但术者仍需时刻注意旋切刀片与分碎袋间的距离,避免刀片与分碎袋间的触碰而造成分碎袋的破裂。因此,旋切袋的作用就是为了防止旋切过程中产生的脱落细胞种植在腹腔内的其他地方,使得整个旋切过程达到完全无瘤的状态,从而减少腹腔内播散性平滑肌瘤病的发生。


4、中国妇产科在线:2020年2月25日美国FDA再次更新了关于腹腔镜分碎器的安全通告建议。请您结合共识内容,对密闭式分碎袋进行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术在临床中的应用发表自己的一点看法。


张国楠教授:2014年4月17日,美国FDA叫停了腹腔镜电动分碎器切除术,而今年2月25日,FDA再次更新了关于腹腔镜分碎器的安全通告建议,提出在完全密闭的环境下,可进行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术,并表明防止分碎过程中平滑肌瘤细胞脱落至腹腔内是使用密闭式分碎袋的目的与意义。

 

关于腹腔镜下子宫肌瘤分碎术在临床中的应用,临床医生应注意以下几个问题:


1.对于腹腔镜下行分碎术的患者,共识中有详细的术前诊断与评估流程,术中尽可能地排除子宫恶性病变(子宫肉瘤)。即使在密闭的分碎袋中,子宫肉瘤也是不能行分碎术的,如果分碎袋不小心破裂,将会给患者带来致命的伤害。因此,一旦确诊为肉瘤,选择开腹手术才是最明智的选择。同时,我们还需要通过严格的术前评估流程排除恶性肿瘤的可能,以便在密闭式分碎袋中进行良性肿瘤的分碎。


2.在进行腹腔镜分碎手术前,可以通过彩超、磁共振成像(MRI)、肿瘤标志物以及子宫内膜活检等方式进行诊断。如果彩超结果显示为良性肿瘤,不一定非得再进行MRI;如果彩超结果高度怀疑为肉瘤,则需MRI或子宫内膜活检来进一步明确诊断。若术前确诊为良性子宫肌瘤,那在腹腔镜手术操作中,还需再次进行评估;若怀疑有恶性肿瘤的可能,则不能实施腹腔镜分碎术,应转为开腹手术。


3.术中应采用国家批准上市的、正规的、保护性强的密闭式分碎袋进行标本的分碎,这样才能更好的保障手术的有效性与安全性。


4.如果术前排除恶性肿瘤有误,当怀疑分碎的标本组织中有恶性成分存在时,即使正在分碎袋中进行分碎,都应立即停止手术,并转为开腹手术。


5.在密闭式分碎袋中分碎时应该避免分碎袋的破裂,防止标本组织外溢。并在分碎袋取出后,通过注水或充气来进行检查。


6.在分碎中应注意避免损伤其他器官。


7.手术结束前,还需大量的蒸馏水或生理盐水反复地冲洗盆腔。一旦怀疑有破裂,立即采用3L以上的生理盐水或蒸馏水来进行反复冲洗,以保证手术的安全有效。

 

因此,每一位临床医生在实施腹腔镜下子宫肌瘤分碎术时,都应严格遵循术前诊断评估、术中仔细操作的无瘤原则,避免分碎袋破裂,有效保障患者的生命健康与安全。


【专家简介】张国楠,教授、主任医师、博士研究生导师。电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院妇科肿瘤中心主任、医学伦理委员会主任委员。国务院特殊津贴专家、四川省学术技术带头人、省卫健委首批领军人才;中华医学会妇产科分会常务委员;中华医学会妇科肿瘤学分会常务委员;中国医师协会妇产科分会常务委员/妇科肿瘤专委会副主任委员、妇科手术ERAS专委会副主任委员;中国抗癌协会妇科肿瘤专委会常务委员;四川省医学会妇产科分会第八届主任委员/妇科肿瘤学组组长;四川省医师协会妇产科分会会长;四川省抗癌协会妇科肿瘤专委会主任委员/阴道镜宫颈病变学组组长;中华妇产科杂志编委;中国实用妇科与产科杂志副主编;实用妇产科杂志副主编;现代妇产科进展副主编 ;肿瘤预防与治疗杂志副主编等。


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