1、妇产科在线：隋教授您好，感谢您接受妇产科在线的采访！我们知道2015国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班已经是第19期了，您作为培训班的负责人，请您谈谈此培训班的意义。


   隋龙教授：阴道镜及HRA技术规范化培训班已经是第19期了，按照每年一期，已经举办了近20年。复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心90年代初开始举办有关阴道镜技术和激光治疗的培训班，从2005年到现在，每年举办一期国家级继续教育培训班。大家可以看到：1、我们的学员不仅仅是数量上越来越多，学员的资历层次越来越高、地区分布也越来越广，越来越具有代表性。这次学习班，几乎全国各地的学员都有，而且不少是资深的妇产科专家或者大型教学医院的学科带头人及骨干。2、在师资方面，从最初仅局限于上海地区高校附属医院妇科肿瘤、流行病学、病理及阴道镜方面的专家，到现在无论是阴道镜技术、宫颈病变诊疗还是病理细胞学诊断方面，都是全国各个领域最有经验的资深专家。而且，我们在国内外的交流中，请来国际上最权威的专家参与我们的培训。3、从师资方面可以看出培训班内容方面也发生了很大的变化，从原来比较基础的HPV感染、细胞学、阴道镜、流行病学等基本理论基本的传授普及培训，提高到现在的高级班，所涉及的领域、理论、技术都是目前学术界最前沿的；所介绍的临床规范或者指南，都是最新的；诊疗理念与模式都是最具代表性的。所以，从学员的组成、师资结构的变化到教学内容的变化可以反映出国内妇产科同道对宫颈病变、阴道镜技术在防治宫颈癌中的作用越来越重视，学习热情越来越高。另一方面也反映了妇产科界整体对宫颈癌早诊早治、整体防治水平的提高。我在去年就提过，美国阴道镜宫颈病理学会（ASCCP）是1964年成立，英国的阴道镜宫颈病理学会（BSCCP）是1972年成立，我们是今年五月份才成立中国阴道镜宫颈病理学会（CSCCP）。虽然晚了四五十年，但不能不说这也是我们国家在相关领域的一个巨大的进步。从CSCCP成立大会之后，我们这次培训班暨CSCCP上海培训班属于第一站，我相信培训班会在全国各地铺开，对宫颈病变的预防、早诊早治、规范化诊疗的知识技术的推广都具有积极作用。今年第19期阴道镜及HRA技术规范化培训班无论是从内容的设置、师资的准备及学员规模来看，是继CSCCP成立后向全国推广非常成功的第一步。另外，国内高分辨率肛门镜检查（HRA）已经推广五年，虽然现在还看不到多数医院和妇产科医生对HRA技术的掌握及临床应用情况，但我相信这个概念在逐渐地影响我们妇产科医生对女性及相关的肛门上皮内瘤变（癌前病变）的认识及重视。


    2、妇产科在线：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。请您谈一下目前我国宫颈癌发病机制的研究进展以及在临床筛查、诊疗方面的现状，如何实现“精确筛查、风险管理”？


    隋龙教授：虽然我们在宫颈癌的基础研究领域的全国多中心前瞻性全国对照研究方面落后于发达国家，但是也有不少这方面科学研究的进步是可圈可点的。武汉同济研究团队牵头的全国多中心超过15000例中国妇女宫颈癌的全基因组分析研究，发现了中国宫颈癌发病特有的宫颈癌遗传易感位点变异，这是重要发现。HPV感染的妇女发生宫颈癌的条件可能是E6E7癌基因嵌合到宿主细胞特异的变异位点。也就是说，首先是存在宫颈癌遗传易感特异人群，其次是特异人群感染HPV，然后是HPV正好嵌合在特异的变异位点。这类人群发生宫颈癌的风险非常高，现在已经做了一些前期试验，发现若以这些特异变异位点和HPVE6E7嵌合作为宫颈癌发生的高危因素进行组合判断，其预估判断宫颈癌的准确率达到90%以上。有了这些发病机制相关的基础研究，对于具有遗传易感性特异基因位点变异的高危妇女，通过特异检测，发现HPV嵌合在特异的位点，虽然细胞尚未变异，但可以进行提前干预。也就是所谓用分子剪辑的办法，把变异位点嵌合的癌基因去除掉，这是对HPV预防性疫苗是个完美的补充。我们所说的“精确筛查、风险管理”也就是说基于现有的筛查方式，在量化患癌风险的基础上，根据不同的患癌风险大小来进行不同的管理的理念。刚才谈到细胞学筛查发现的是病人，分子筛查技术才能提示可能成为病人但还不是病人的人群；细胞学需要结合基因、分子诊断技术才可能做到精确筛查，风险分层。现有细胞学筛查技术仅仅根据细胞及细胞核形态变化特征作出诊断的筛查模式，善难以对那部分细胞及细胞核形态没有改变，但已经具备瘤化倾向和生物学特质的人群作出更为精准的筛选。精确筛查的目标应该是能够发现高危的个体或小众人群，关键的是，人们期望在细胞和细胞核形态尚未发生改变之前就可以较为明确地提示风险，防范于未然。如何发现具有宫颈癌遗传易感基因位点变异的妇女，以及在特异变异位点整合有16、18等高危亚型HPV的癌基因？这可能是未来筛查策略和目标。对这类人群有针对性的进行提前的干预管理，才是未来精确筛查的真正意义所在。这是未来有关宫颈癌发病机制研究的一个方向，虽然还有相当长的一段路要走，但毫无疑问，它为大家点亮了一盏灯，指明了目标与方向。


    3、妇产科在线：阴道镜适用于各种宫颈疾病及下生殖道癌前病变的诊断，是妇科临床诊断最重要的诊断方式之一。请您谈谈目前我们在使用该技术时临床上常常遇到的问题有哪些？以及阴道镜检查在宫颈癌前病变诊治管理中的失误具体有哪些？HRA技术在妇科诊疗方面相对于传统诊断方法有着什么显著的优势？


    隋龙教授：五月份的CSCCP大会有八九百人，远远超过了我们预定的人数。这次培训班预计150人，现在将近400人。大家对阴道镜学习的热情说明已经认识到阴道镜的重要性，这是可喜的，与十年前相比，是一个非常大的进步。与此同时，由于各个地区阴道镜技术发展水平的差异，阴道镜技术在临床上的应用确实存在着许多问题，如何规范使用阴道镜应用于下生殖道癌前病变的诊疗成为临床上的一个值得关注的问题。很多情形是大家拿着阴道镜拍几张照片，没有任何文字描述及阴道镜的诊断。有的医生觉得阴道镜很好，拿来用于筛查。因此，不管是对阴道镜认识的不足出现该用的没用，还是认识到阴道镜很重要，不该用的应用过度，都说明我们的培训班依然满足不了广大临床医生对阴道镜规范化培训的需求。从国家层面来讲，以前没有一个对阴道镜医生资质规范化培训、认证、督查、继续教育的专业机构，现在刚刚开始，到能充分发挥它的职能还有相当长的路要走。现在我们正在积极的努力。诊断、治疗当中对阴道镜的适应证了解不足，不熟悉规范化的操作，就会出现漏诊、误诊、过度诊断或者诊断不足。出现这个问题并不可怕，关键是越来越多的医生开始关注它。从临床医生对阴道镜学习的关注热情可以预见，阴道镜检查在临床工作当中的失误将会越来越少，大家会做的越来越好。

   

    HRA主要用于诊断肛门的癌前病变。以前在这个领域，阴道镜医生与肛肠外科医生间没有很好的衔接。肛肠外科医生主要针对肉眼可见的肛门癌进行诊疗，而阴道镜医生只针对会阴、外阴、阴道、宫颈的癌前病变。实际上国际上最早（1995年）提出这项技术并应用于临床已经将近20年，也成立了国际高分辨率肛门镜临床应用研究的专业组织。这项技术主要用于肛门癌及肛门癌前病变的早期诊断，虽然同性恋、HIV阳性者属于高危人群，但有一点我们必须意识到，中国的HIV病人及同性恋不少，只是没人去关注，即使出现问题也没地方求医。例如，在部分特定人群中肛门癌的发生率高达70/10万，这与70年前开始宫颈癌筛查前宫颈癌的发生率相当。因此，这项技术将来在临床应用当中，尤其为了解决这些特定人群、特定部位的癌前病变的诊断与治疗，将会起到越来越重要的作用，必将得到重视。


    4、妇产科在线：目前的科研已经表明宫颈的高危型HPV持续性感染是引起宫颈癌的高危因素。请您谈谈HPV检测在宫颈癌筛查中的作用 以及HPV检测结果阳性如何进行管理。对于筛查发现的宫颈高危型HPV感染及轻度宫颈病变，尤其是对于未生育的年轻女性，当前有没有更好的办法以清除病毒和治愈相应的病变？


    隋龙教授：高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的高危因素， HPV筛查在宫颈癌预防中的作用，越来越受到关注。FDA批准了四种HPV检测方法，中国卫生行政部门也准备规范管理国内众多的HPV检测方法，提高质量控制，减少不必要的HPV假阳性的发生。HPV感染率在育龄妇女是相当高的，普通人群中占10%左右，感染人群中90%以上不用任何干预，一年半到两年中会自动清除掉，只有5-10%会发展为持续性HPV感染。这部分女性，只要定期筛查并行细胞学或HPV16、18分型检测分流管理，如筛查异常及时阴道镜检查，就可以及时发现可能的癌前病变病人，早期干预管理，阻断向宫颈癌的发展，恢复为健康人群。目前针对HPV病毒感染，没有特效药，只要细胞学和组织学正常，HPV感染者只能算是HPV携带者，不是病人，因此，既然不是病人也就无从谈论治疗问题。临床上目前针对HPV感染，没有一个国内外公认的能把HPV清除的特效药，尽管如此，全世界的科学家们都在努力研究能够清除HPV的药物和材料，相信有一天，梦想会成为现实。因此，当前对筛查中发现的HPV感染者，更多的是靠规律的定期筛查，及时的阻断癌前病变。未来治疗性疫苗的研发成功，对HPV阳性的妇女将是一个福音。

 

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