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记者：妊娠期合并的传染病主要有哪些呢？
杨主任：妊娠期合并的传染病其实与普通的传染病类型相同，主要分为呼吸道传染病、消化道传染病、血源性传播疾病以及性传播疾病。对孕产妇朋友危害较大的主要是性传播疾病和血源性传播疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎等。这类疾病治疗起来比较困难，对母婴有一定的危害，是我们目前比较关注的疾病。
记者：母婴传播是乙肝传播的主要途径之一。母婴传播途径包括宫内感染、产时传播、产后哺乳期传播。针对这几种传播途径，应该如何预防和阻断呢？
杨主任：乙型肝炎是一种血源性传播的疾病，母亲与胎儿只要有血源性接触或血源性分泌物的接触，都有感染的可能。所以根据胎儿与母亲的接触的方式分为孕期感染（即宫内感染），分娩过程中的感染（即产道感染），还有产后的生活接触感染。作为一种血源性传播疾病，乙型肝炎在宫内感染的概率较低，主要是在分娩过程中的感染，即剖宫产、阴道分娩、阴道助产过程中引起的感染，占三种类型的70％-80％。由于在分娩过程中新生儿接触母亲血液的机会最多，血源性传播的风险也最大。产后哺乳期感染的发生率居第二位，占20％-30％左右。众所周知，乳汁是来源于血液的，乳汁中会有一些病毒的成份，虽然实施了母婴阻断的措施，但新生儿产生抗体的水平很低，抵抗力较差，产后母乳喂养的过程中，可能会被感染。真正的宫内感染的发生率并不高。胎儿与母亲之间有胎盘屏障作为阻挡，当胎盘屏障遭到破坏，或母亲体内的病毒水平非常高以致病毒通过胎盘屏障到达胎儿体内就会发生宫内感染。在婴儿出生后，我们会及时地采取阻断措施，用接种免疫球蛋白、乙肝疫苗等方式来及时地清除婴儿体内的病毒成份，使婴儿迅速地建立自身的免疫体系，以此来有效地控制产时传播和产后哺乳期传播。宫内感染一旦发生，就会使上述这些措施相对滞后，故宫内感染也是我们非常关注的一个问题。
记者：乙肝高危新生儿经多次免疫后，据统计仍有10 ％新生儿免疫失败，那失败的原因何在呢？
杨主任：阻断失败的原因一方面是宫内感染。宫内感染使对婴儿进行的一系列阻断措施相对滞后，将病毒有效的清除出去有一定的难度，阻断失败的占1％-3％左右；一方面则是是否及时地按照要求接种乙肝疫苗。我国在97年时对所有的孕产妇免费提供乙肝疫苗进行计划免疫，但部分地区没有严格地按照国家计划免疫策略来执行，使接种错后。接种量要够，保存疫苗的条件要恰当，才能使疫苗有足够的免疫能力促进机体产生免疫力；另一方面仍有3％左右新生儿的父母双方，包括祖辈（如祖父母）也是乙肝的感染者，这些婴儿对乙肝疫苗有免疫耐受，不容易产生抗体，我们也称为遗传易感。以上三方面的原因造成新生儿多次免疫失败。目前我们正在研究这个课题，即应该适当{NextPage}地加强乙肝阳性父母亲的婴儿的乙肝疫苗接种剂量。
记者：新生儿感染了乙肝病毒对他今后的生活有何危害呢？
杨主任：新生儿期就被感染了乙肝病毒的话，在很小的年龄就成为了乙肝病毒携带者，病毒会在新生儿的肝脏复制，同时也会破坏肝脏的组织。患儿年龄虽然不大，但感染的病程已经很长，此种情况发展下去可能会发展成为慢性肝炎，甚至很年轻时就发生肝纤维化。故新生儿感染乙肝病毒是我国非常关注的。
记者：众所周知，怀孕期间，孕妇体内各脏器的负担会加重，肝脏作为体内最大的代谢器官，会承担巨大的代谢功能，那么感染HBV的孕妇，对肝脏会造成的危害是什么呢？应如何防治？
杨主任：感染了乙肝病毒的孕妇情况是不同的。妊娠后肝脏负担增加是因为胎儿的生长发育需要的物质要在肝脏合成，代谢产物要在肝脏解毒。故妊娠期间母亲的肝脏承担着自身与胎儿的营养物质的合成及代谢。在此期间，正常的孕妇是不会因为妊娠出现肝功异常的，若出现了肝功异常则为其他的致病因素所致。故感染乙肝病毒孕妇需要进行肝功的系统评价，判断肝功状况是否可以妊娠。若可妊娠，医生会针对不足之处进行干预治疗，尽量减少肝功异常的发生；若已出现肝功异常，即肝脏已经不能胜任妊娠状态，首先要积极地进行保肝治疗，如果常规保肝治疗未见成效，我们将会收住院请内科的专家协同合作，全面评估患者情况，采取相应的治疗措施。在对孕妇的治疗中，保肝是基础，并且进行调节免疫、抗纤维化、抗病毒等全方位的营养支持治疗，尽可能地保证母婴安全。
记者：乙肝病毒携带者乳汁中也会存在病毒，她们能否哺乳？如何取舍呢？
杨主任：乳汁中会有一些病毒的成份，但乙肝是血源性传播的疾病，不是消化道传染病。乙肝病毒在酸性环境中会迅速失活，胃酸的PH值很低，母乳喂养时经过新生儿的胃酸处理，病毒将失去活动，不能致病。但在母乳喂养过程中仍存在一定的风险，我们无法保证新生儿的口腔无损伤，而且新生儿的胃酸较成人稍高一些。虽然乳汁中的病毒成份较血液中少很多，但无法保证母亲在哺乳过程中乳腺没有损伤。若乳腺有损伤，血液将会混入乳汁当中。故一般来说，我个人是不鼓励携带乙肝病毒的母亲进行母乳喂养的。虽然母乳喂养有风险，但风险也只是20％-30％，大多数都不感染，一般情况下，我会将这种风险告知产妇和家属，让他们行使知情选择权。
记者：妊娠期合并乙型肝炎主要通过产时传播，请问是通过新生儿在出生时皮肤破溃而传染给新生儿的吗？
杨主任：并不是。新生儿的皮肤的确非常的娇嫩，但主要还是通过新生儿经过产道时口腔、粘{NextPage}膜、眼睛等接触到母亲的血液，正如我刚才所说，乙型肝炎是血源性传播的疾病，接触血液的机会越多，接触时间越长，感染的可能性也越大。
记者：产后出血是产科死亡率的主要原因之一，您在处理这种急症时有什么临床经验可以跟广大基层医师分享吗？
杨主任：无论是发达国家还是发展中国家，产后出血都是危害孕产妇的第一杀手。它发病非常的普遍，进展也很快，病因有时候非常复杂。作为医生，我们要预防可能发生产后出血的原因，例如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、前置胎盘以及凝血功能方面的异常等。首先要对孕产妇进行全面的评价，始终保持凝血功能以及各脏器功能处于正常的状态，将产后出血的风险在可控方面降至最低；其次，在终止妊娠的过程当中，要严格按照产科的处理原则来进行，积极处理产程延长、产程进展不顺利等状况，尽可能降低这些状况的风险；一旦发生了产后出血，要迅速地开放静脉，及时掌握孕产妇的生命体征，并且迅速地查明导致出血的原因。产后出血的原因一般是四个方面：宫缩乏力、胎盘异常、产道损伤、凝血功能障碍。在查明病因之后就可以针对病因进行及时有效地措施来保证母婴安全。
记者：另外一个严重危害孕产妇的产时并发症是羊水栓塞，您在处理羊水栓塞的时候有什么经验呢？
杨主任：羊水栓塞之所以能危及孕产妇生命就是因为此病在发病之前没有明显的典型的前驱症状，发病后进展非常迅速，表现并不典型，在判断时很难及时发现，故导致处理以及抢救措施不到位。我们北京佑安医院在处理羊水栓塞时首先尽可能去除造成羊水栓塞的高危因素以降低羊水栓塞的风险，如宫缩时破膜、产时操作不正规、过度使用宫缩剂等；其次，在整个分娩过程中应随着关注孕产妇的主诉和生命体征，了解呼吸、循环、需氧饱和度等情况，及时发现潜在的危险并及时处理；另外，有时会不典型地发生产后出血，应注意观察产后出血的性状。若出现不凝出血，或者是应用宫缩剂之后排除胎盘因素的宫缩不良，应高度警惕是羊水栓塞引起的。若已确定为羊水栓塞，应及时应用激素、肝素，缓解支气管痉挛，保证氧供正压给氧等。建议孕产妇在整个妊娠过程中，应重视孕期保健，尽可能降低引起并发症的相关因素！
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妇产科在线编辑部
2011年3月8日
