摘要:关于人工流产与继发不孕的关系,多数临床观察研究缺乏对照,片面的观察必然导致偏倚的观点,应当采用病例-对照研究方法做前瞻性或回顾性分析,才能得出公正客观的结论。人工流产不增加继发不孕的风险,人工流产发生并发症有可能影响后续妊娠。人工流产后生育力恢复快,应当做好流产后服务,避免重复意外妊娠及反复人工流产。
　　关键词:人工流产;继发不孕
　　目前,人工流产数量居高不下。在人工流产人群中重复意外妊娠人工流产者比例超过50％。同时,因不孕而就医者有增无减。人工流产与继发不孕是否相关?此外,近年来人工流产的方式有了改进,有早早孕的小吸头手术、一次性的非金属吸头手术、无痛手术、药物流产等。人工流产的方式是否能改变人工流产对后续妊娠的影响?因此,我们有必要重新整理思路,寻找循证医学的依据,以指导临床实践。


1　人工流产继发不孕的发生


　　根据人群调查,在北京和上海不孕发病率为5·2％[1]。根据临床观察,在因不孕就诊的病例中,继发不孕约占50％。许多临床报道收集了数十例至数百例继发不孕者,统计发现在流产后继发不孕的患者中,人工流产史约占60％~80％。这给人感觉人工流产是继发不孕的主要影响因素,这其实是片面观察产生的错觉。人工流产作为意外妊娠的补救措施, 在我国是合法的,许多妇女在生育前接受过人工流产。据中国卫生统计年鉴公示,自2003年至今,每年人工流产数量有700余万。在孕妇中的调查显示,有人工流产史者占44·2％~88·4％;在人工流产妇女的调查显示,有人工流产史者也达50％以上。因此,仅根据继发不孕妇女中人工流产史的发生比例推断人工流产是继发不孕的主要因素,是缺乏对照而产生偏倚的结论。
　　病例-对照研究能公正客观地反映人工流产对后续妊娠的影响。国外有一项前瞻性研究纳入433例人工流产对象为病例组,1035例无人工流产对象为对照组,随访其妊娠率的比值(FRR),结果为0·94(95％CI0·83~1·07,P=0·37)[2]。另一项回顾性研究纳入251例输卵管性不孕对象为病例组,每1病例配4个有生育力妇女为对照组,2个医院对照,2个邻居对照,比较生育史和人工流产史。
　　结果病例组与医院对照组比较的OR=1·57(95％CI0·29~8·65),病例组与邻居对照组比较的OR=0·82(95％CI0·07~8·99)[3]。近年法国有报道对产后妇女与辅助生殖的不孕妇女的人工流产史作比较,结果也显示这两种人群的人工流产史无显著性的差别[4]。近年国内有一项回顾性研究纳入229例双侧输卵管阻塞的不孕对象为病例组,251例输卵管通畅的不孕对象和226例妊娠对象为对照组,人工流产史的发生率分别为35·8％、25·9％和44·2％。与不孕对照比较,其OR=1·01(95％CI0·56~1·80);与妊娠对照比较,其OR=1·06(95％CI0·62~1·81)[5]。这些研究一致提示,人工流产与继发不孕没有相关性,人工流产不增加继发不孕的风险。
　　对人工流产妇女作前瞻性观察其后续妊娠情况,能够更直观地表明人工流产后继发不孕的发生,各项研究结果均提示人工流产后不孕的发生并无明显升高。北京10所医院调查资料示,人工流产后继发不孕的发生率1·38％。近年有2个报道,对人工流产妇女作跟踪随访,继发不孕的发生率为1·94％~3·88％,其中手术流产与药物流产有所不同,负压吸宫术417例中有20例继发不孕(4·8％),药物流产382例中有3例继发不孕(0·8％),药物流产的安全性可能相对更高些[6-7]。
　　近年来,提倡人性化服务,减轻人工流产妇女的痛苦,无痛人流得到广泛开展,一次性的非金属吸管也投入使用。无痛人流对手术本身并无明显影响,手术并发症没有明显增加。一次性的非金属吸管减少了器械的清洗消毒环节,减轻对子宫的机械性刺激,有利于手术安全,对手术操作过程也无明显影响。


2　人工流产继发不孕的原因


　　女性不孕的原因有内分泌、输卵管、子宫、盆腔的问题,全身或局部的免疫问题等多方面因素。不少临床观察分析继发不孕的原因构成,与原发不孕比较,结果多显示原发不孕以内分泌因素为主,继发不孕以输卵管阻塞因素为主。不孕是多因素造成的,分析原发不孕与继发不孕的原因,除上述疾病因素外,还应重视年龄、生活环境、营养、生活方式等行为因素的影响。时过境迁,随着年龄增加,身体和生活条件的变化、生殖道感染等许多因素均可能影响再次妊娠。当然,人工流产后继发不孕还需考虑手术相关因素。如前所述,人工流产与继发不孕无相关性,并非意味着我们无需担忧人工流产。这个结论是有前提的,前提就是安全流产。如果是不安全人工流产,发生并发症,就会导致继发不孕。历史上有研究为证,非法人流导致继发不孕的危险性增加。在希腊有2个在同一地区同一研究点的病例对照研究,间隔15年。第1个研究是在1970年代早期,人工流产属非法的时期进行,认为人工流产明显增加了继发不孕的危险,RR=3·4(95％CI1·38~8·37);15年后第2 个研究在人工流产合法化后进行,发现继发不孕的危险性RR=2·1(95％CI1·1~4·0)[8]。
　　人工流产的近期并发症主要是流产不全、出血、感染、宫颈管或宫腔粘连等,可能导致继发不孕的主要是后两者。国内人工流产并发症的发生率非常低,远低于国外报道,这也符合临床实际,我国临床医生的实践经验比国外医生丰富得多。
　　人工流产后继发子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等感染,影响输卵管的功能,这是较为常见的因素。许多临床报道分析门诊继发不孕的病例,由于不是多中心研究,各家报道病例数相差悬殊,结果差别也较大,如子宫输卵管造影的结果显示输卵管阻塞的情况有32％~68％不等,但是一致反映了输卵管阻塞在继发不孕的原因中排位第一。调查其相关因素,有重复人流次数、手术机构等级、流产后感染、子宫损伤、不全流产、流产后出血2周以上等。输卵管阻塞的比例随人工流产次数上升,有1次人工流产史者,输卵管阻塞约占22％;有3次人工流产史者,约占44％;有5次及以上人工流产史者,约占75％。输卵管阻塞患者前次人工流产手术机构在乡镇的较多,约占2/3;在县级及以上的较少,约占1/3。继发不孕对象中,有流产后感染史者,输卵管阻塞可达70％;有不全流产及流产后出血2周以上者,输卵管阻塞可达40％以上[9-10]。
　　人工流产后宫颈或宫腔粘连,较为少见。我院计划生育门诊资料显示,其发生率在1990年代为0·4％,2001年至2007年为0·6％[11]。而在不孕门诊,有人工流产史的继发不孕对象中,宫腔粘连也是重要原因之一,约占13·6％[9]。
　　其相关因素主要是手术操作问题与重复人工流产问题。负压过大吸引过度;带负压进出宫颈宫腔;恐怕流产不全组织残留而过分吸刮子宫;重复人工流产尤其是近期人工流产,均为人工流产的高危因素,子宫内膜几经吸刮,可能损伤至基底层。因此,手术的操作技术是非常重要的。
　　胚胎组织残留骨化问题,多为个案报道,钳刮术后有碎骨残留或组织残留骨化而导致继发不孕。个别大样本临床观察报道,在有人工流产史的继发不孕妇女中可达0·6％[9]。


3　人工流产后生育力状况


　　对大多数妇女来说,没有近期并发症的人工流产手术对妇女随后的生育力是没有影响的。但是,对后续妊娠结局可能产生一定影响,如自然流产、前置胎盘、胎盘粘连等。 人工流产后恢复排卵大约2~3周时间,最早自术后第11天,人工流产后第1个月经周期67％是有排卵的。人工流产后月经恢复的平均时间为33·8d,在30d内恢复月经的有78％。如果认为人工流产会导致继发不孕,在人工流产后不及时采取避孕措施,人工流产后未恢复月经即再次妊娠的情况在临床上也屡见不鲜,有调查报道2·3％的妇女因未避孕而在未转经前再次妊娠[12]。也有报道显示有人工流产史者更易发生意外妊娠,OR=1·91(95％CI1·09~3·34)[13]。
　　由于流产后生育力恢复快,流产后服务又不到位,导致了重复人工流产问题。目前,多次重复人工流产已成为高危手术之首位因素。在人工流产人群中重复人工流产的比例各大城市情况相似,北京55·2％,上海44·1％,郑州56·4％,沈阳24·3％。而且重复人工流产的间隔时间短,半年内发生重复流产者占35·97％[14]。未婚人群调查显示1年内重复流产率为23·5％,平均时间为(6·32±3·63)月。近期我院调查人工流产后重复意外妊娠的发生,也显示同样的趋势,54·3％的人工流产对象是重复意外妊娠,其中过去人工流产1次的有55·6％,2次的有27·8％,3次及以上的有16·7％。
　　总体说来,人工流产不增加继发不孕的风险,但是,反复多次人工流产属高危手术,并发症发生率较高,一旦发生并发症,就有可能影响后续妊娠,最终还是有可能导致继发不孕。
4　避免人工流产并发症
　　避免人工流产并发症,首先是避免人工流产,尤其是避免重复人工流产,必须从源头上抓起,深入细致地做好避孕方法的宣传教育与知情选择,避免意外妊娠。
　　其次是提高安全人工流产水平。严格遵循人工流产技术规范,抓紧手术过程的质量管理,处理好每个工作程序中的操作细节。认真对待每一位人工流产妇女,术前做好准备工作,完成各项术前检查,评估术前身体状况,排除可能导致并发症的隐患,治疗生殖道感染等;术中操作一稳二准三轻柔,扩张宫颈循序渐进,负压吸引控制压力,避免对宫颈、宫腔的损伤;术后观察随访及时妥善处理出血、感染问题,减少手术并发症的不良后果。
第三是人工流产后的健康教育,做好流产后服务。流产后服务包括卫生指导和避孕指导,促进流产后身体康复,避免重复意外妊娠。这项工作的意义重在做好本次人工流产的善后工作和“断后”工作,教育妇女保护好自己的生育力,正确地使用避孕方法,在不想生育的时候不发生意外妊娠,在想生育的时候如愿妊娠。我院近期调查重复人工流产对象,发现未选择可靠避孕方法、未能持续正确使用避孕方 法和对人工流产危害性认识不足是导致重复人工流产对象意外妊娠的重要原因。使用率最高的两种避孕方法是避孕套和安全期,分别占84·9％和53·8％,但避孕套使用不正确而导致意外妊娠的妇女比例达41·8％。个别对象认为人工流产会造成不孕,因而在人工流产后未采取避孕方法导致意外妊娠。78·3％的调查对象希望得到流产后避孕指导服务,她们认为最佳时间是手术后(58·6％),最佳方式是个别咨询(51·7％),最佳人员是医生或护士(49·4％)。