妇产科手术泌尿道损伤13例临床分析

1．2 泌尿系统损伤

1．2．1 输尿管损伤处理本组7例，其中2例因盆腔粘连严重术中误切输尿管，1例盆腔子宫内膜异位症Ⅳ度，行腹腔镜下子宫全切术，双侧卵巢内异囊肿剥出术及盆腔内异病灶电灼术，术中双极电凝处理左侧子宫动脉时灼伤同侧输尿管长约0.5cm，术后出现进行性腹水、高热及腰痛，KUB+IVP显示一侧输尿管造影剂外溢，经膀胱镜下输尿管逆行插双“J”管，并给予促性腺激素释放激素激动剂Gn—RHa(抑那通，化学名亮丙瑞林)3.75mg，肌肉注射，每月次，连续治疗3个月治愈。2例因分别患峡部子宫肌瘤和阔韧带肌瘤导致输尿管解剖移位，误夹和误扎输尿管，2例宫颈癌根治术，因盆腔粘连严重分离粘连组织时出血量多、视野不清，分别损伤输尿管的下段及中下段。术中误切输尿管者表现为术野有较多的渗液，误扎或误夹者表现为输尿管扩张。

1．2．2 膀胱损伤处理本组6例，3例因再次手术、盆腔粘连严重，下推膀胱反折不够充分误切膀胱后壁，2例宫颈癌根治术中，打隧道时损伤膀胱底部，1例腹腔镜下电凝伤至膀胱后壁肌层。其中2例术后3d和4d发现膀胱阴道瘘，行美蓝及膀胱镜后诊断明确，分别于术后3个月及5个月进行了尿瘘修补术，术后自行排尿。

2 讨论
2.1 子宫全切术与泌尿道损伤子宫全切术时容易损伤输尿管的部位：①输尿管跨过髂内外血管分支处；②骨盆漏斗韧带处；③子宫动脉跨越输尿管处及宫颈旁组织处。因炎症、生殖器结核、多次手术史、子宫内膜异位症致盆腔粘连，特殊部位肌瘤如峡部子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及子宫颈肌瘤、宫颈肥大等情况，导致输尿管解剖移位，易被损伤。本组4例均合并一条或两条以上情况，但认识不足，术中未先暴露输尿管进而出现输尿管的损伤。膀胱损伤多发生在膀胱底部及后壁。当膀胱与宫颈粘连致密，下推膀胱中损伤膀胱后壁，此外，阴道残端缝合时将膀胱壁卷人缝合内或穿透膀胱也是造成损伤的原因之一。

2.2 子宫颈癌根治术与泌尿道损伤在子宫颈癌根治术中，除了上述子宫切除术中可能发生泌尿道损伤的原因外，笔者认为与下列因素有关：①妇科医师经验及操作技巧；②尿瘘的形成与宫颈癌的分期直接相关，当临床分期在Ⅱb期及以上时，其发生率明显高于I期；③手术范围过大，损伤营养血管及神经；④术前放疗增加手术难度，术后补充放疗，也增加了尿瘘的风险；⑤术中未关闭盆腔腹膜，使已存在膀胱肌层损伤的膀胱后壁在留置导尿管阶段缺少腹膜覆盖，难以及时修复，随着导尿管的拔除膀胱内压增加，而出现尿漏，伴有尿潴留时则加重坏死。

2.3 子宫下段剖宫产术与泌尿道损伤剖宫产术中胎儿娩出困难(如巨大儿，胎头定位异常等)以及使用产钳助产或操作不当，造成子宫切口撕裂延长损伤膀胱，而急于缝扎止血时，又容易误伤或误扎输尿管。本组病例为再次剖宫产时发现解剖层次不清，膀胱附着于子宫前壁被极度拉伸并形成致密粘连，术中虽未将膀胱误认为腹膜而误切，但下推过程仍伤及膀胱后壁肌层，且因判断失误而仅缝合浆膜层，术后出现尿漏。

2.4  腹腔镜手术与泌尿道损伤腹腔镜手术是二维视图，加长器械增加手术难度，高频电刀等能量的引人增加潜在的组织损伤的风险，相比开腹手术，腹腔镜手术致泌尿道损伤的原因多出以下3个方面：①电凝损伤；②处理子宫动脉时使用钛夹不当误夹输尿管；③当做第二、三、四点穿刺时，若膀胱位置过高，均有可能被损伤。

2.5 妇产科泌尿道损伤的处理原则①输尿管：医源性输尿管损伤的治疗关键是保护肾功能和恢复尿路的连续性。术中一旦发现输尿管被误夹或误扎，立即解除，但大多需切除损伤部分，对损伤距输尿管膀胱开口6cm以内者行输尿管膀胱吻合术，中段损伤行输尿管端端吻合，如管壁部分受损，可行局部修补术，以上均需在输尿管内置双“J”管，15～30d后取出。对于术后发生单侧输尿管瘘的患者，在膀腔镜下置人输尿管双“J”管一般可自行愈合。近年来，一部分不复杂的尿漏患者手术时间可提前3周施行，否则宜先行暂时性肾盂造瘘术，3个月后再行修补术。②膀胱：妇产科膀胱损伤术中发现并不困难。轻度损伤者予立即缝合修补，术后留置导尿10～14d预后良好如膀胱损伤较重者，则行膀胱造瘘术。对术后发现的膀胱阴道瘘，仅个别瘘孔细小者，可保守治疗，但保守治疗超过4周无效或较大的膀胱阴道瘘，宜在损伤3个月后进行手术。妇产科泌尿道损伤的预防：①预计复杂盆腔手术，术前行静脉尿路造影，必要时可经膀胱插入双“J”管有助于术中识别输尿管。②术中需在直视下止血，忌盲目操作，待出血控制后反复检查术野并观察输尿管的蠕动及是否增粗。③对于盆腔组织粘连严重者可选择腹式筋膜内子宫全切术。④宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤及较大肌瘤宜先剔除肌瘤。⑤宫颈癌根治术中游离下段输尿管4cm即可，外膜无需游离过多过度，以免破坏输尿管的血管。