一、术前如何判断高危因素?


　　术前了解疾病的分期及其他高危因素有助于选择适当的治疗方式。
　　1. 分段诊刮是传统的诊断内膜癌的有效方法，可以了解内膜癌的病理及分级，但不能明确疾病的分期. 由于是盲刮，对很小的灶性病变有可能漏诊。因刮宫组织较少，病理诊断、尤其是病理分级有时也较为困难，与术后病理有一定误差..文献报道术前术后误差为15％～25％，手术后病理分级升级约20％，因此，如何提高分段诊刮准确性是急待解决的问题,可考虑在宫腔镜下直视活检，减少诊刮的盲目性，同时请有经验的妇科病理医生会诊，也可降低手术前后病理误差。近来有应用子宫内膜活检(endometrial biopsy，EMB)、或Novk和Kevorkian官腔刮勺、宫颈管和宫腔毛刷、宫腔细胞吸取器等，准确率达90％～97％[5]，但这些方法都需要前瞻性随机对照研究来证实是否比分段诊刮优越.
　　2.  B超是术前筛查患者,了解分期的有效方法之一。对绝经后阴道出血的妇女行阴道彩超（TVB）可检出绝大多数内膜癌患者，表现为内膜增厚（绝经后正常应小于5mm）、回声不均、界线不清或不规则、盆腔积液等，对判断肌层侵润深度的准确率达75％。彩色多普勒测量的肿瘤内部最低阻力系数（RI）与病变程度相关，I期以上、G3、深肌层侵润或淋巴结转移者RI<0.4，与I期、G1-2、无深肌层侵润和淋巴结阴性者有显著差异（P<0.001）。所以经阴道彩超是目前术前判断子宫肌层侵润深度和宫颈受累情况、估计分期的有效手段。
　　3. 宫腔镜检查可直视子宫内膜及宫颈管病灶，行定位活检, 对诊断内膜癌的准确性和特异性也很高，据报道可达90％以上，特别适用于微小的内膜病灶，还可以发现诊刮漏诊的病例.但不能了解肌层受累情况,而且由于膨宫液有造成癌细胞逆行扩散入腹腔的可能，所以其在内膜癌诊断上的应用还存在不同的意见。
　　4. 判定宫颈管是否受侵：分段诊刮可初步判定子宫内膜癌是否累及宫颈，但假阳性率较高。文献报道手术前后判定子宫颈受侵符合率仅为37.5％，借助宫腔镜、B超、CT和MRI等方法可提高术前诊断率。Kietlincka比较阴道超声(transvaginal sonography，TVS)、CT和MRI判定宫颈受侵的价值，结果发现，CT的预测性最差，MRI其次，TVS最好，特异性为78％，敏感性为75％，且无创、简便,应为首选方法.
　　5. 评估子宫肌层受侵情况：分段诊刮和宫腔镜在判定肌层侵润方面是没有价值的，而TVS预测肌层受侵准确率为84.6％，敏感性为87.8％，预测无肌层受累淮确率为l00％，浅肌层则为82.4％，深肌层为77.9％，TVS是术前判断肌层侵润较准确方法。术中剖视标本和冰冻切片也可帮助判断肌层受侵情况，Altintas等比较术中手术医生和病理医生肉眼观察及冰冻切片判定肌层侵润的准确性，发现三者的准确性分别为89.7％、86.2％和91.4％。
　　6. 预测子宫外病灶：文献报道，CAl25＞35U／ml提示子宫内膜癌有子宫外扩散可能，若CAl25＜20U／ml，病理分级为Gl者，子宫外扩散的可能性很小。国内报道CAl25＞35U／ml预测子宫外扩散符合率为87.5％。因此，术前常规检查血CAl25水平具有重要意义。Sunini等测定术前诊刮子宫内膜癌组织的DNA倍体，发现异倍体患者有50％子宫外扩散，复发率为55.5％，而二倍体患者复发率仅2.4％，说明对子宫内膜癌组织DNA倍体进行分析，可提示子宫外扩散和术后复发。


二、怎样选择手术方式?


    关于子宫内膜癌的手术范围，还存在一些争论,但普遍认为，对早期子宫内膜癌(Ia期、高分化(G1))，全子宫和双附件切除术应视为标准的手术方式.对Ia期G2、G3和Ib期子宫内膜癌应行全子宫双附件切除+腹膜后淋巴结切除术，次广泛或广泛子宫切除是否能改善早期子宫内膜癌的治疗效果和预后目前还未有定论.对较为明确的II期子宫内膜癌可按宫颈癌进行手术，若为III期和IV期，及非子宫内膜样子宫内膜癌,则应按卵巢癌进行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)。但是，关于腹膜后淋巴结是否常规切除、肿瘤细胞减灭术的临床价值，以及早期年轻患者保留功能性手术等，尚存争议。
    1．腹膜后淋巴结是否常规切除：有学者认为腹膜后淋巴结切除对任何期别、任何病理分级的子宫内膜癌均有益，也有学者认为早期子宫内膜癌很少有腹膜后淋巴结转移，可不必一律切除。文献报道，临床I期子宫内膜癌术后腹膜后淋巴结阳性率13％，且与病理分级、侵肌深度有关，G3的淋巴结转移18％，深肌层侵润者淋巴结转移率达25％。Morris等报道，在临床I、II期患者中，约有19％淋巴结转移(5.9％为盆腔淋巴结转移，4.7％为腹主动脉旁淋巴结转移，8.3％为两组淋巴结均转移)。国内报道临床I期子宫内膜癌术后腹膜后淋巴结阳性率4.4％，临床II期者为17.1％，III期者达30.4％，病理分级l、2、3级的淋巴结转移率分别为4.1％、9.8％、28％。Cheng等报道，术前TVS测定肿瘤血流阻力指数(RI)≤0.4者16例，其中12例有淋巴结转移，而RI＞0.4者26例，无l例发生淋巴转移[17]。综合国内外报道，建议选择性行腹膜后淋巴结切除术，其指征有：①术前临床分期II期以上，②附件受侵，③术前B超、MRI等估计深肌层受侵(包括任何病理分级)，④术前病理分级为G2或G3(包括任何分期)，⑤术中探查腹膜后淋巴结可疑转移，⑥术中剖示标本或冰冻切片，发现侵肌≥l／2；⑦子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌等特殊病理类型。
    关于腹膜后淋巴结切除的意义，按FIGO 1988年子宫内膜癌手术病理分期标准，若淋巴结阳性，即为III期或IV期，其治疗和预后明显不同。Kilgore等发现腹膜后淋巴结切除者的预后明显好于未行淋巴结切除者。Trimble等对子宫内膜癌腹膜后淋巴结阳性者，术后辅助放疗，生存率达62％。因此，规范的腹膜后淋巴结切除术，不仅具有诊断价值，而且具有治疗意义。
    2．肿瘤细胞减灭术的临床价值：1968年Munnell首次提出卵巢癌肿瘤细胞减灭术，其理论依据有以下几点：①大部分肿瘤的切除，可减少肿瘤代谢的负反应，改善患者的症状和一般情况；②减少肿瘤负荷，改善肿瘤血供，增加肿瘤细胞对化疗药的敏感性；②肿瘤细胞数量减少，相应减少了发生耐药突变的几率，④改善患者的免疫状况。那么这些观点是否适用于晚期子宫内膜癌，近来有不少报道。Goff等对29例IV期子宫内膜癌行理想的肿瘤细胞减灭术(残存病灶≤2cm)，平均生存18个月，18例未行手术治疗者，仅存活8个月(P＝0.0001)。Bristow等回顾性分析了65例IV期子宫内膜癌，发现术后残存病灶＞lcm，平均生存11个月，≤lcm平均生存15.4个月，而无残存病灶者为40.6个月，说明术后残存病灶≤2cm的预后并不理想，因此建议子宫内膜癌理想的肿瘤细胞减灭术的标准应为残存病灶≤1cm或无残存病灶。
    3．保留功能性手术：子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道小于40岁者所占比例由1％～8％增至13.3％．另外,在病理上,分化好的子宫内膜癌与子宫内膜高度不典型增生有时很难区别.随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能性手术和治疗日益受到重视. 目前主张对于迫切要求生育, 早期,分化好的年青子宫内膜癌患者可考虑先给予大剂量孕激素治疗,三月诊刮一次,了解病情的变化.如果病情有逆转,可治疗6-12个月.停药后继续监测; 如果病变进展或持续存在,则应考虑行子宫切除.符合以下条件者可保留卵巢: ①年龄小于40岁，②Ia Gl，③腹腔细胞学阴性，④术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结，⑤雌孕激素受体均阳性，⑥患者迫切要求，⑦有较好的随访条件。术后可给予大剂量孕激素治疗，密切随访。


三、子宫内膜乳头状浆液性癌


    子宫乳头状浆液性癌(Uterine papillary serous carcinoma, UPSC)是子宫内膜癌的一种特殊组织类型，与普通的子宫内膜癌相比，无论是在肿瘤的发生、病理学改变，还是临床表现和处理等方面都存在着显著的差异。近年来引起人们的关注。尽管，早在1947年，Novak等人就报道了具有乳头状结构的子宫内膜癌，但UPSC的正式命名是在1982年，有Hendrickson等人提出。通过进一步研究发现，UPSC的发生与高雌激素状态无关，患者几乎全部为绝经后的老年妇女，通常既不肥胖也无糖尿病。UPSC的组织发生可能与子宫内膜的输卵管上皮化生有关。其组织病理学特征与卵巢乳头状浆液性腺癌非常相似。此类型肿瘤常与其他类型的子宫内膜癌混合同时存在，约30％的瘤组织中含有砂粒体。UPSC虽然少见，仅占子宫内膜癌总数的1.6％-10％，但恶性程度高，早期即具有向子宫深肌层浸润，淋巴转移，脉管间隙受浸润及子宫外播散的倾向。在确诊时常为晚期，并可发生上腹部转移，形成大网膜饼及肝、肺的远处转移。UPSC的肿瘤细胞分化程度与子宫肌层浸润程度，子宫外转移三者之间无明显相关性，而较早的淋巴转移和脉管间隙受浸润是UPSC最重要的生物学行为之一。北京协和医院的资料表明，UPSC中80％的病例有深肌层浸润，而普遍的子宫内膜癌深肌层浸润仅为24％；UPSC淋巴转移率达50％，而普遍子宫内膜癌仅为5％。Goff等人研究表明，病变局限在子宫体的UPSC，子宫体外转移率可高达72％，腹腔内转移可达43％，腹腔冲洗液细胞学阳性为50％。
    UPSC的平均发病年龄在65-72岁之间，比普通子宫内膜癌患者大8-10岁。绝经后出血是最为常见的临床表现约占70％-80％，其次为盆腔包块，腹痛或盆腔疼痛等。UPSC的诊断，主要是依靠诊断性刮宫获取子宫内膜标本，行病理检查确诊。病理组织学诊断标准采用1988年ISGP推荐的由Henolricksia提出的组织学诊断及病理分级标准。为了除外卵巢浆乳癌子宫转移，UPSC的诊断还应具备2个条件：（1）肿瘤主要位于子宫；（2）卵巢无病变或病变很轻，病变必须局限在卵巢门处的淋巴管受浸润或卵巢皮质局部镜下受浸润。
    手术是UPSC的首选治疗方法，它既能最大限度地切除肿瘤，又能进行准确的分期。准确的分期对指导UPSC术后治疗十分重要。手术方式基本延用卵巢上皮癌的手术方式，即肿瘤细胞减灭术，包括全子宫双附件切除，大网膜切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，盆腹腔可疑灶活检及腹腔冲洗液查找癌细胞。术后辅助治疗包括化疗和放疗，哪种方法较好，目前尚无定论。化疗的效果目前还不十分清楚。尽管子宫乳头状浆乳癌和卵巢浆乳癌在病理学表现方面有很多相似之处，但目前的研究表明，对卵巢上皮癌有效的顺铂联合化疗对UPSC的疗效有限。Levenback应用顺铂、阿霉素及环磷酰胺（PAC）方案治疗UPSC，结果5年生存率为23％，平均生存期为8-9个月。Price等人也应用PAC方案治疗UPSC患者30例；结果表明，PAC方案对无转移的UPSC患者治疗有效，对复发和转移者无效。放疗是普通子宫内膜癌术后主要的辅助治疗，但对UPSC放疗的效果很令人失望。Ward等人对20例UPSC进行术后辅助盆腔放疗，有6例发生放射野外复发，总的3年生存率为34％。建议进行全腹放射治疗和应用化疗。Mallipeddi应用全腹放疗治疗UPSC，效果也不理想。由于UPSC缺乏激素受体，故激素治疗的效果也不令人满意。
    UPSC的预后较差，I期患者复发率为31％-50％，平均复发时间为术后38个月，46％的病例复发部位在腹腔。I、II期患者5年生存率为35％-50％，而III、IV期患者5年生存率为0％-15％。如何改善UPSC患者的预后，提高术后辅助治疗的效果是日后重要。