功能失调性子宫出血(功血)是一个古老的疾病，其定义为非生殖器官及全身器质性疾病引起的异常子宫出血 1 3上个世纪70年代以后，女性生殖内分泌学研究的丰硕成果给“功能失调”注入了具体的内涵，揭示了功血的发病机理和病理生理变化，并形成了临床处理的共识。然而近年来发现，功血与异常子宫出血相关术语的定义存在着混淆，著名澳大利亚妇产科专家Fraser教授在2006年11月第18届国际妇产科联盟(FIGO)会议上指出：功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一。北美国家将月经过多(menorrhagia)特指为“有排卵性月经过多(包括功能性与器质性病变)，而功血特指为“无排卵性出血”；但欧洲及其他地区的专家将月经过多视为一种症状，指连续数个规则周期经期失血量(MBL)>80 nil；其病因包括：生殖系统器质性疾病，约占30％ ，血液病及全身内分泌系统疾病各占<5％ ，功血约占60％ 。我国大陆妇科内分泌学界的认识与欧洲国家相同，但也存在着类似的混淆，例如异常子宫出血、功血及月经过多这3个术语的定义原本是不同的，有时却被混用。因此，明确功血的分类及规范化处理原则很有必要。

　　一、功血的分类和发病机理

　　我国王淑贞教授在1987年主编的《实用妇产科学》⋯中，将功血分为无排卵型及有排卵型两类。临床所见到的功血，70％ ～80％为无排卵型，以青春期及绝经过渡期多见；20％ ～30％为有排卵型，以育龄期妇女多见。有文献报道，英国育龄妇女中90％ 以上的功血为有排卵型。出现这一差别的原因可能是各自面对的人群不同。无排卵型功血的病因为中枢神经系统下丘脑．垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常 ]。青春期患者因雌激素正反馈调节机制和排卵功能迟迟未建立；育龄期可因内、外环境异常刺激，引起短暂或持续无排卵；绝经过渡期则由于存留卵泡对卵泡刺激素(FSH)敏
感性降低而引起卵泡不规则发育及无排卵。按照WHO无排卵型功血的分类，以多囊卵巢综合征(PCOS)最多见。由于体内雌激素水平不规律波动，无孕激素对抗，子宫内膜持续增殖或增生，而发生雌激素突破性出血。
　　王淑贞教授将有排卵型功血分为排卵型月经过多、黄体功能不足、黄体萎缩不全和排卵期出血等类型。其实按出血模式可大致分为“排卵型月经过多”和“经间期出血”两类。排卵型月经过多指连续数个周期MBL>80 lIll，周期、经期和生殖激素水平波动在正常范围；其发病机理为子宫内膜局部
调控异常，包括局部不同种类前列腺素(PG)生成量的比例失衡或纤维蛋白溶解(纤溶)功能亢进 J。在英国皇家妇产科学院2001年修订的“月经过多初始处理的临床指导原则”中，还包括了体积<妊娠8周的子宫肌瘤、子宫腺肌病等器质性病变引起的月经过多。经间期出血指两次正常月经之间有点滴出血，将出血的起止时间与基础体温(BBT)曲线对照，可确定为围排卵期出血、经前期出血(黄体期出血)或月经期长(卵泡期出血)。围排卵期出血的发生机理，可能为子宫内膜对此时血中雌二醇水平的波动过度敏感，但根据临床观察，有些患者则是由于一批发育中的卵泡夭折所致血中雌激素波动而引起出血，随后为又一次的有排卵月经。
　　经前期出血可由于黄体功能不足或黄体过早退化所致。月经期长可因卵泡发育过缓、分泌雌激素不足使内膜修复不良，或黄体萎缩不全引起子宫内膜脱落不全所致。因此，有排卵型经间期出血的病因是稀发排卵或黄体功能异常。

　　二、功血的诊断步骤

　　1．确定异常子宫出血的模式：有许多术语代表特定的月经或出血模式，例如描述周期的改变有频发、稀发、闭经、不规则；描述经期的改变有延长、缩短；描述经量的改变有过多、过少。如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血“。不同出血模式的病因、鉴别诊断、处理都不同，通过耐心、细致、准确地采集病史，不难进行准确分类。
　　2．除外器质性疾病：功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别 。有报道指出，有排卵型月经过多患者中，约半数患者有器质性疾病，以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌病最为常见。罕见的情况有血小板无力症、子宫动静脉瘘、亚临床型原发性甲状腺功能低减。经间期出血应先与生殖道轻度炎症(宫颈炎、子宫内膜炎)、子宫内膜息肉、放置宫内节育器等引起的出血相鉴别；少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。
　　3．鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同(见表1)。无排卵型功血患者月经可完全不规律，应行血清6项生殖激素测定，了解无排卵的病因，以便选择不同的处理。有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5～9 d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。确定有排卵后还要了解黄体功能，因此，仅根据B超检查看到优势卵泡消失就判断排卵功能正常显然是不够的。

　　三、功血的规范化处理

　　无排卵型功血患者无排卵的原因虽常常不能得到根本纠正，但应用内分泌治疗可纠正无排卵引起的病理、生理变化，并能收到较好的临床效果，甚至可认为如果纠正无效，应该怀疑功血的诊断，继续寻找轻微的器质性病变或其他病因。在出血期，传统的迅速而有效的止血方法有：诊断性刮宫、孕激素内膜脱落法、大剂量雌激素内膜生长法、高效合成孕激素内膜萎缩法等4种，其适用情况、规范用法、注意事项在教科书中已充分介绍，为什么会出现止血失败、反复多次刮宫的情况，其原因有(1)未问清近期用激素类药物的历史；(2)未发现潜在的器质性病变；(3)内膜脱落法撤退出血时又加用性激素；(4)内膜生长法未达到出血停止即减量；(5)内膜增殖与增生混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素，引起孕激素突破性出血；(6)血止后不随诊，不预防再次出血。总之，正确判断出血的原因，估计体内雌、孕激素水平及其作用时间及内膜状况是处理功血的关键。雌激素对子宫内膜的影响有累积作用，适当比例的雌、孕激素是维持内膜规则出血的重要因素，因为雌激素诱导雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)生成，孕激素抑制ER、PR生成，并促进雌激素代谢；雌激素过高或波动、孕激素缺乏或过高都可引起异常子宫出血。近年来，有人主张用大剂量短效I：1服避孕药止血，可能兼取大剂量雌、孕激素的综合效应，虽也能奏效，但应注意其对肝功能的影响及对甘油三酯、糖代谢的不良作用。出血停止后应测BBT，并择期检查血清生殖激素水平，确定是否为无排卵及其类型。根据患者对生育、避孕的不同要求，以及体内雌激素水平、内膜有无增生及其类型等，决定采用促排卵治疗或短效口服避孕药调经或对抗内膜增生的方案。
　　对未婚且无性生活史的患者，选用天然或接近天然的孕激素调整月经周期，应该最符合生理且最为安全。无排卵型功血不是经宫颈子宫内膜切除术的适应证，因为此手术不能纠正无排卵型功血的病因，因此，术后仍然可有不规则出血、内膜增生，个别患者甚至发生腺癌，仍然须用药物治疗。此
外，经宫颈子宫内膜切除术的价格较药物治疗高，且患者有一定痛苦。
　　有排卵型月经过多的病理、生理变化主要发生在子宫内膜局部，抗纤溶药或抗PG合成药(非类固醇抗炎药)、I：1服避孕药、左炔诺孕酮宫内释放系统(商品名：曼月乐)应是一线治疗药物，对药物治疗无效，年龄偏大且无生育要求的患者，可行经宫颈子宫内膜切除术或子宫切除术。经宫颈子宫内膜切除术可通过减少对雌、孕激素有反应的子宫内膜达到治疗目的，还可同时剔除可能存在的黏膜下小肌瘤，达到保留子宫的目的，经宫颈子宫内膜切除术创伤小，有其独到的优势。对血液病所致月经过多则应与血液科协商，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或经宫颈子宫内膜切除术或子宫切除术等；对于子宫动静脉瘘所致的月经过多，应采用子宫动脉栓塞术治疗。
　　对围排卵期出血，一般仅给止血药物治疗即可，若为稀发排卵引起的出血，则应根据有无生育要求，决定采用促排卵或孕激素治疗。经前出血可在出血前补充孕激素或人绒毛促性腺激素，也可在早卵泡期用枸橼酸氯米芬改善卵泡发育及随后的黄体功能；对月经期延长者，可从月经周期第5—7天起，给予小剂量雌激素帮助内膜修复，或枸橼酸氯米芬促卵泡正常发育，也可在前1个月经周期的黄体期，用孕激素促使内膜规则脱落。
　　功血的治疗效果应在长期随诊后最终评定。如果病因未能纠正，停用激素后不久即可能复发。育龄期妇女促排卵后约半数可妊娠并生育，但产后多数患者仍无排卵，月经有时或持续不规则，个别患者可发生内膜非典型增生或腺癌，即使月经恢复正常的患者也易于复发。有排卵型功血患者病情有自然波动，除外器质性疾病后可间断治疗及观察。
　　总之，临床医学的特点是个体化治疗。正确诊治月经过多、功血患者的前提是，了解女性生殖内分泌的基础理论，从患者的利益出发，认真、仔细地了解病史，在治疗过程不断调整治疗方案，以达到最好的治疗效果。