妇科肿瘤治疗中生殖内分泌功能的保留与重建

—中国科协第128次青年科学家论坛纪要
青年科学家论坛执行主席:万小平、孑L北华、向阳
特邀专家:顾健人、沈铿、丰有吉、谢幸、马丁、崔恒、段涛
青年科学家:冷金花、刘继红、王沂峰、王建六、徐丛剑、吴小华、梁志清、王世宣、孙红、凌斌、吴强、王翔、蔡丽萍、李媛、朱兰、隋龙、王敏、崔满华、童晓文、姚德生、万小云、牛晓宇、汪希鹏

　　2006年11月21一22日，中国科协第128次青年科学家论坛在上海举办。上海交通大学附属第一人民医院万小平教授、山东大学齐鲁医院孔北华教授和北京协和医院向阳教授担任论坛执行主席。本次论坛的主题是“妇科肿瘤治疗中生殖内分泌功能的保留与重建”，主要议题是:(l)恶性肿瘤常见概念误区的纠正;(2)妇科恶性肿瘤治疗理念的转变;(3)妇科恶性肿瘤治疗中保留生殖内分泌功能的可行性及手术方法探讨;(4)妇科恶性肿瘤治疗中保留生殖内分泌功能的各种前沿技术。本次论坛组织这一专题的交又学科研讨，旨在对妇科肿瘤治疗中生殖内分泌功能的保留与重建等问题进行深入探讨，促进各学科青年科学家间的交流与合作。现就主要发言纪要如下。

　　顾健人院士(上海交通大学肿瘤研究所):肿瘤的常规治疗方式有手术、放疗以及化疗，其中如早期宫颈癌、乳腺癌等常规治疗效果好，5年生存率可达>90％;而早期胃癌、结肠癌的常规治疗效果较差;细胞性肺癌的常规治疗对长期生存往往没有实际影响。常规治疗中存在的问题一是实体肿瘤化疗效果不理想，肿瘤细胞在化疗过程中发生获得性和选择性突变;二是除了神经胶质瘤之外的肿瘤患者，90％死于肿瘤转移。实体肿瘤研究中我们要注意的是:(1)肿瘤是组织病变，不是一群肿瘤细胞，所以肿瘤研究不应仅局限于肿瘤细胞研究;(2)肿瘤患者的免疫系统有时可抑制肿瘤生长，有时也可以保护肿瘤细胞，从而促进肿瘤生长，所以免疫调节功能的失调会导致肿瘤发展;(3)肿瘤干细胞在肿瘤发生、发展中起重要作用;(4)肿瘤细胞的播散是肿瘤患者较常见的早期事件，而转移是播散的肿瘤细胞生存并生长成肿瘤组织的过程，播散的细胞仅有很少的机会能成为转移灶;(5)肿瘤是全身性的疾病，不单局限于某种组织或某个器官。肿瘤是一种以局部组织细胞异常生长为特征的系统性疾病。延续了一个多世纪的关于肿瘤的概念认为，肿瘤是某种组织或某个器官的细胞异常生长所致，所以治疗的方案就是切除肿瘤。然而，肿瘤除了发生某种织或某个器官的细胞异常生长之外，同时也伴有全身调节的异常，因此，肿瘤不仅仅是一群肿瘤细胞，而是组织的病变。

　　向阳教授(北京协和医院妇产科):对于妇科恶性肿瘤，过去普遍认为手术范围越大疗效越好。各种妇科恶性肿瘤的治疗，几乎都是最大范围地切除肿瘤及其周围相关组织，以求获得长期生存。随着化疗新药的不断涌现、放疗技术的不断提高和针对恶性肿瘤的治疗手段的增加，妇科肿瘤医生更加重视对患者进行保留生殖内分泌功能的治疗。对少女、生育年龄的妇女及早期患者在治疗恶性肿瘤的同时，保留其生殖内分泌功能已成为可能。妇科恶性肿瘤治疗时，保留女性生殖内分泌功能主要是指:(1)保留卵巢，以使女性内分泌正常;(2)保留子宫和卵巢，使其具有生育功能;(3)保留外阴、阴道的正常形态，使其能有正常的性生活;(4)保留盆底的正常解剖，以避免术后盆底功能障碍，出现盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁。保留女性正常生理功能对患者及其家庭十分重要。妇科肿瘤医生应结合患者的具体情况，全面考虑，仔细判断，特别注意要尊重患者及其家属的意愿，并取得他们的理解，选择恰当的治疗方案，治疗后加强随访，发现复发及时治疗，告知患者可能存在的风险。对妇科恶性肿瘤患者的适度治疗，尚有许多问题需要在临床实践中探讨。随着医学技术与人文科学的不断发展与进步，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应证将随之拓宽，治疗理念与方法也会不断更新。然而，在治疗过程中出现的各种问题及助孕技术的应用仍有待进一步研究。

　　沈铿教授(北京协和医院妇产科):广泛性宫颈切除术目前全世界做了530余例，这一手术是由法国医生Dargent于1994年首先实施的。这一手术的开展给妇科恶性肿瘤的治疗理念带来T根本性的改变，这不仅是手术技术的革新，更是理念的革新，即恶性肿瘤手术不是越大越好，而是应该越恰当越好。广泛性宫颈切除术分为阴式及腹式两种，即Dargent术式和Smith术式。由于妇科恶性肿瘤手术今后的发展方向是微创手术、内镜手术以及阴式手术，因此，目前，广泛性宫颈切除术以Dargent术式占主导，其创伤较小，可以最大程度地保证盆腔器官的完整性。妇科肿瘤患者行保留生育功能手术的前提是对肿瘤的有效治疗，只有在保证肿瘤复发率不升高，生存率不降低的前提下，才能行保守性手术。因此，手术前的评佑至关重要;另外，影响受孕的因素很多，包括肿瘤患者的心理问题和内分泌问题，这些在实施手术前必须与患者充分沟通。

　　隋龙副教授(复旦大学附属妇产拜飞院肿瘤科):宫颈上皮内瘤变(CIN)患者的保守性手术治疗方法之一是宫颈锥切术。在宫颈锥切治疗中，传统的宫颈活检均是按照教科书的要求，在宫颈的3、6、9、12点行四点法活检，但不能确定宫颈病变就恰好都发生在这4个点上，因此，传统的四点法活检应改为借助阴道镜对病变进行更为直观，更为准确的活检。阴道镜的使用，目前在国内尚未形成规范，缺少准入制度，其操作及诊断标准都不统一。宫颈锥切的宽度和深度选择也没有统一的标准。我们可以借鉴国外CIN治疗指南，结合我国实际情况，尽早出台适用于我国的阴道镜操作指南。人乳头状瘤病毒(HPV)感染与宫颈病变密切相关。以往认为，HPV高危亚型是16型和18型，但是相关的研究结果认为，HPV高危亚型的分布与地区有关，并不都是16型或18型，因此，在这方面要进一步进行流行病学研究。从CINI到CINlll，均有一部分病例即使不进行任何治疗，病变也能自然消退，另有相当一部分CIN的病灶却是呈跳跃性进展的。因此，正确判断哪些CIN病变可以自然消退，而哪些会进展，时于制定治疗方案是至关重要的。

　　王沂峰教授(广州医学院第三附属医院妇产科):腹式广泛性宫颈切除术已逐渐为人们所接受，这一术式为年轻、有生育要求的早期宫颈癌患者提供了更加人性化的、有效的治疗手段，不仅去除了疾患，而且还为其保留了子宫，缓解了患者心理上的压力。在宫颈癌发病日益年轻化的今天，该手术的开展更有实际临床意义。目前，国外已有500余例广泛性宫颈切除术的报道。广泛性宫颈切除术有两种手术方式，一是腹腔镜盆腔淋巴结切除+阴式广泛性宫颈切除术;另一种是腹式盆腔淋巴结切除+广泛性宫颈切除术。后者称为腹式广泛性宫颈切除术，该术式最关键的步骤在于:(l)开腹探查后先行盆腔淋巴结切除，送快速冰冻病理检查;(2)确定淋巴结阴性后，离断子宫动脉，游离输尿管，打开输尿管隧道;(3)按宫颈癌常规术式切除主韧带和骸韧带;(4)横断阴道上部及宫颈峡部，切除宫颈;(5)确定宫颈残端切缘无肿瘤浸润后与阴道顶端行端一端吻合;(6)吻合子宫动脉的两断端。在上述步骤中，将子宫动脉切断，然后再吻合的本意是有利于输尿管隧道打开及宫旁组织的切除。但我们认为，该步骤虽利于宫旁组织的切除，但增加了手术危险性及血管吻合的并发症。其实，切除宫旁组织时，用我们的改良方法先将子宫动静脉游离悬吊起来，再在其下方向外侧推开输尿管，同样能保证切除足够范围的宫旁组织。因为子宫静脉附着于宫颈上端切缘的上方，肿瘤不易浸润至此，故可保留子宫静脉。用这种改良的方法来处理子宫血管，不仅降低了手术的复杂性，减少了并发症的发生，而且从理论上讲更符合子宫血液供应的生理要求。改良的腹式广泛性宫颈切除术是宫颈癌保留器官功能手术的又一选择，较经典的腹式广泛性宫颈切除术更简便、实用和安全;较阴式手术的视野更开阔，宫旁组织切除范围更理想，值得临床推广应用。此外，保留生育功能手术的评价除了生育子代外，患者心理问题也应重视，有些患者并无生育要求，但是生殖器官的完整性和功能保护对其同样重要。

　　吴小华教授(复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科):根据上海市疾病控制中心和上海市肿瘤医院统计的数据，随着肿瘤普查的广泛开展和技术的提高，早期诊断的病例增多。现在宫颈癌的发病呈现两个年龄段高峰，即36一39岁和56一59岁;而且当今妇女的生育年龄往往推迟到35一40岁，致使巧％一20％的宫颈癌患者诊断时正值生育期;还有越来越多的患者对远期生活质量和保留器官功能有更高的要求。保留年轻的宫颈癌患者的生理或生育功能的治疗主要包括:阴道延长、保留卵巢并侧方移位、保留盆丛自主神经、广泛性宫颈切除+盆腔淋巴结切除。卵巢移位术即在宫颈癌手术时，将卵巢向两侧结肠旁沟侧方移位，也有移植或移位到乳房、腹股沟或腹壁皮下的，还有在放疗前用腹腔镜将卵巢向侧方移位的。行卵巢侧方移位术的条件是:Ib~na期宫颈癌，年龄<45岁，术后行盆腔外照射(如存在淋巴结转移、深肌层浸润、脉管侵犯等)，双侧卵巢和输卵管外观正常，无卵巢恶性肿瘤家族史，术前获得患者及家属同意。我院对62例早期宫颈癌患者行广泛性子宫全切除+盆腔淋巴结切除+双侧卵巢结肠旁沟侧方移位术，术后随访62例患者中，30例未给予放疗(G。组)，17例仅术前接受了A点剂量为巧Gy的腔内后装放疗(Gl组)，巧例术后给予45一50卿的盆腔外照射(GZ组)，其中14例术前已接受了放疗(方法同GI组)。结果G。、Gl和GZ组患者卵巢功能衰竭的发生率分别为20％(6/30)、35％(6/17)和60％(9/15)，分别比较，差异均有统计学意义(尸<0.01)。3组术后发生卵巢功能衰竭的患者中，其平均衰竭时间分别为巧.7、12.0和9.2个月，分别比较，差异也均有统计学意义(P<0.05)。2例发生了移位卵巢囊肿;未发现肿瘤的卵巢转移。

　　万小平教授(上海交通大学附属第一人民医院妇产科):广泛性宫颈切除术为年轻的、渴望生育的宫颈癌患者保留了子宫体，被视为21世纪宫颈癌手术发展的标志。学者们对阴式与腹式两种广泛性宫颈切除术的手术途径孰优孰劣意见不一。阴式手术因其“自下而上”逆行操作，可以“自然”地切断子宫动脉下行支而保留其上行支;腹式手术时由于子宫动脉妨碍视野和操作而必须切断子宫动脉以利手术进行。我们设计并在巧例腹式广泛性宫颈切除术中成功实施骼内动脉切断一吻合和骼内动脉一子宫动脉完全游离以保留子宫动脉的两种改良术式。腹式广泛性宫颈切除术，源自传统的腹式广泛性子宫切除术，后者为多数妇科医生所熟悉和掌握，既不需要经过特殊培训，又能达到腹式广泛性子宫切除术相同程度的宫旁和阴道组织充分切除的目的。然而，腹式途径难以像阴式途径那样自下而上地保留子宫动脉，而子宫动脉的保留对患者未来妊振时的胚胎发育可能有重要影响;广泛性宫颈切除术又需切断双侧阴道上动脉，如此才能切除宫颈和阴道上段。如果再切断双侧子宫动脉，保留的宫体就只能靠双侧卵巢血管的侧支循环供血。虽然多数人主张保留直接供血的子宫动脉，但在腹式手术中保留子宫动脉的尝试几乎都未成功。Smith在术中切断双侧子宫动脉，行广泛性宫颈切除术后，以3mm的精细微血管吻合器行子宫动脉端一端吻合，因吻合的子宫动脉漏血而放弃。我们设计的手术方式改小口径血管吻合为大口径血管吻合，变短程血管游离为长程血管游离。虽受多种因素影响，但通常血管吻合质量的高低与血管口径的大小成正比，吻合技术的难易程度与血管口径的大小成反比。更重要的是子宫动脉位于盆腔深部，骼内动脉及其分支如树根般深植于邻近组织，仅从子宫动脉的起始处游离几乎不可能在保证子宫动脉完整性的同时完成广泛性宫颈切除术的所有手术步骤。上述两种保留子宫动脉术式的突出优点是:(1)因骼内动脉沿途中除子宫动脉外所有分支被切断，而能彻底松动和游离子宫动脉，骼内动脉和子宫动脉得以向中线移动和向下方(尾侧)延伸，克服了广泛性宫颈切除术(需切除2一3cm的宫颈加3cm的阴道)后宫体和阴道断端吻合时子宫动脉相对过短而难以保留的技术困难;(2)确保了患者将来妊娘子宫的血液供应。我们的后续研究将会在扩大手术病例的基础上，跟踪患者术后妊娠子宫的血液供应、妊振结局和肿瘤复发情况。

　　王世宣教授(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科):由于子宫内膜癌好发于绝经前后的妇女，其中40岁以下者占所有病例的2.1％-14.4％，且年轻患者多为有不孕史的未孕妇女，渴望保留生育功能，因此，这些患者有保留生殖内分泌功能的必要性。由于大多数子宫内膜癌患者对孕激素治疗有反应，孕激素受体阳性者反应率为70％-80％。对术前接受孕激素治疗的子宫内膜癌患者进行子宫切除术时发现，约25％的子宫标本没有子宫内膜癌残留，而且有早期子宫内膜癌采用反复多次诊舌及激素(通常为孕酮)治疗成功的病例。这些均提示子宫内膜癌患者有保留生殖内分泌功能的可能性。治疗的焦点问题是如何选择合适的患者，而最难以解决的问题是如何确定临床分期。一般认为，子宫内膜癌保守性治疗的指征是:患者年龄<40岁;迫切要求保留子宫;子宫内膜样高分化腺癌;无子宫肌层侵犯，无子宫外病灶;孕激素受体阳性;血清CA125水平正常(<35U/L);有随访条件。治疗前可通过分段诊刮及宫腔镜了解是否累及宫颈;影像学(B超、CT或MRI)了解宫颈受累和肌层受侵情况以及是否有淋巴结转移;腹腔镜检查明确盆腹腔有无转移，同时可行淋巴结活检。如条件允许，以上是保守性治疗前所必须进行的检查。保守性治疗一般用孕激素3个月(醋酸甲舟孕酮200一800m岁d或醋酸甲地孕酮40一160m岁d口服)，然后行诊舌评定疗效。如病情好转，则继续使用6一12个月(每3个月诊舌dl次)，如病情持续或进展，则改为手术治疗。治疗前必须和患者进行充分沟通，告知保留生育功能的治疗目前处于临床试验阶段，可使60％一75％的子宫内膜癌消退，但仅有20％一25％的患者分娩健康的婴儿;治疗后妊娠率低(因妊娘率与引起子宫内膜癌的诱因如肥胖、月经不调和多囊卵巢综合征有关)。目前，尚需统一的问题有:治疗用激素的类型及治疗时间;观察多长时间可允许其受孕;助孕技术的风险;分娩后是否需要切除子宫等。另外，子宫内膜癌手术治疗时有以下情况者可考虑保留卵巢:年龄<40岁;患者迫切要求保留子宫;内膜癌临床分期为Ia期，病理分级为Gl级;腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阴性;术前或术中未发现可疑的腹膜后淋巴结转移;雌、孕激素受体阳性;有随访条件者。

　　万小云副教授(浙江大学医学院附属妇产科医院妇瘤科):由于滋养细胞肿瘤、卵巢生填匆胞肿瘤治疗成功的经验，以及肿瘤诊断、治疗及生殖医学的发展和进步，早期卵巢上皮性癌(EOC)的预后良好，因此，是否只有切除子宫和卵巢才是治疗EOC的咨准一方法值得反思。目前，对早期EOC的保守性治疗认同度正在提高，认为保留生育功能必须纳入其治疗策略。但目前EOC保留生育功能的治疗缺乏随机对照研究，样本量小，随访时间短，存在的争议主要是其适应证、手术方式及其安全性、妊娘结局及完成生育后生殖器官的去留等问题，对EOC保留生育功能手术的指征尚无统一意见，国内确定的指征是:患者年轻，渴望生育;临床分期为Ia期，病理分级为G，级;对侧卵巢外观正常;腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阴性;“高危区域”探查或活检均阴性;有随诊条件;完成生育后根据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。国际妇产科联盟(FIGO)2003年推荐，EOC保留生育功能的手术应按规范通过分期手术进行评估;术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整;对侧卵巢外观正常不需行剖检术。美国综合性癌症网络(NCCN)2005年推荐，渴望保留生育功能的I期EOC患者，可考虑行保留生育功能的手术。国外也有一些对晚期EOC，甚至lllc期EOC患者实施保守性手术的报道。
RasPaghesi等报道了Ia期2例、Ic期2例和IC期6例EOC患者行保守性手术的结果，其5、10年的生存率分别为98％和93％，与接受广泛性手术者相当。但在所有高于la期而接受保留生育功能手术的患者中，80％复发。大多数文献支持只有对具有良好预后因素的早期EOC患者实施保留生育功能手术才有较高的安全性。

　　冷金花教授(北京协和医院妇产科):上述提到的都是妇科恶性肿瘤患者保留生殖内分泌功能的可能性，涉及到许多新的手术方法、新的技术和前沿的基础研究。其实，临床上更多的需要保留生殖内分泌功能的患者是那些妇科良性肿瘤患者，针对这些患者，我们可能并不需要多少高新技术，只需要我们在治疗过程中稍稍改变一下我们传统的治疗观念或治疗技术，绝大部分妇科良性肿瘤患者都有可能保留其生殖内分泌功能。例如我们在进行卵巢囊肿切除手术时，往往会把相当一部分正常的卵巢皮质在不经意的情况下一同切除，这样就会造成患者卵巢贮备功能的下降。另外，妇科良性肿瘤的手术相时简单，在大多数县级以上医院均能开展，因此，更容易推广手术的标准化。当然，最近逐渐开展的子宫动脉检塞技术、射频技术以及高能聚焦超声技术也为妇科良性肿瘤患者保留生殖内分泌功能提供了新的方法。

　　孙红教授(复旦大学附属妇产科医院肿瘤科):卵巢生殖细胞肿瘤以年轻、未婚、未生育者占绝大多数，且早期患者所占比例高;有明确的肿瘤标志物可以检测如甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(hCG);通过手术和化疗，预后较好。保留生育功能的治疗方式包括:肿物摘除术、单侧附件切除术、单侧附件切除+肿瘤细胞减灭术。保留内分泌功能的措施包括手术中尽量保留部分卵巢组织，以及在辅助化疗前开始应用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物制剂以抑制卵巢功能。目前，由于积累的病例数少，尚难以平衡风险及受益(生命、生存质量);另外适应证和禁忌证尚不明确，医生间较难达成共识;还有应用GnRH类似物的时机，预防骨质疏松的措施等还需积累更多的临床资料加以总结。因此，今后应进行多中心研究，尽早发布诊疗指南，使治疗方案有据可循，同时还要加强卵巢组织冷冻和自体移植等基础研究。

　　孔北华教授(山东大学齐鲁医院妇产科):卵巢性索间质肿瘤(SCST)常见的是颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，这些肿瘤的特点是大部分为低度恶性或是具有恶性潜能，并且本身有高度的异质性。对卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤、高分化支持一间质细胞瘤的年轻患者，可行单侧附件切除术;对颗粒细胞瘤、中低分化支持一间质细胞瘤、恶性卵泡膜细胞瘤患者，一般行常规分期手术或肿瘤细胞减灭术。但对年轻、有生育要求的I期SCST患者，可行患侧附件切除，以保留生育功能。幼年型颗粒细胞瘤占颗粒细胞瘤的5％，2002年全球有200余例报道，其中97％的患者发病年龄<30岁。病理学特征为弥漫的或大滤泡结构，缺乏典型的Call一Exner小体，核分裂象多见，富含染色质多形核，缺乏核纵沟，细胞黄素化明显。I期低危患者预后较好，I期高危患者复发早、预后不良。这些患者如果要行保守性手术，即切除患侧卵巢，特别应强调正规、全面分期手术的重要性，以正确评佑肿瘤的恶性程度。另外，由于SCST分泌雌激素，容易造成子宫内膜病变，因此，在行保守性手术的同时应进行子宫内膜的评价，以排除子宫内膜病变。scsT有时在病理诊断上会有难点，容易误诊，这也给保守性手术的进行带来了潜在的危险。FIGO分期、肿瘤的直径、病理学高危因素为影响SCST预后的相关因素，其中，FIGO分期为独立的预后影响因素。I期SCST患者可行保留生育功能的手术。术后辅助化疗虽能延缓复发，但未能改善I期患者的总预后。SCST总体上属低度恶性肿瘤，复发较晚，但具有异质性，高危幼年型颗粒细胞瘤及其他进展期SCST预后不良。由于大部分SCST复发时间较晚，因此在行保守性手术后必须长期随访，至少10年，最好是终身随访。

　　凌斌教授(安徽省立医院妇产科):卵巢交界性肿瘤的焦点问题，一是诊断是否准确，是否存在微小浸润而未能诊断;二是是否可以行保留对侧卵巢的保守性手术。卵巢交界性肿瘤复发率在30％左右，大部分在5年以后复发，更有一部分在10年以后复发，而且复发后再手术的效果较好。对于切盼生育的早期卵巢交界性肿瘤患者，可以行保留一侧卵巢及子宫的保守性手术。但是手术前必须经过全面细致的探查及病理检查;证实盆腹腔内确无浸润及种植;并且应行大网膜切除。病理检查时，对于任何可疑之处均应检查，尽可能排除微小浸润灶。保守性手术治疗后虽然增加复发率，但不影响总体生存率。手术后妊娘率可达60％左右。

　　崔恒教授(北京大学人民医院妇产科):恶性肿瘤的治疗原则是最大程度的治愈肿瘤或是延长患者的生存时间。因此，保留生育功能手术治疗的前提是肿瘤根治，另外必须排除患者生育功能障碍，否则一切治疗都是毫无意义的。妇科恶性肿瘤保留生育功能的各种治疗方法还存在许多争议，因此，需要进一步进行各种临床及基础研究，任何方法的优劣现在评价都为时过早。

　　此次论坛中，代表们还就妇科恶性肿瘤研究的新理念及诊治进展、子宫移植、卵子冷冻及卵巢组织冷冻等问题进行了广泛的交流与讨论。代表们一致认为，妇科恶性肿瘤处理中，最棘手的问题是在根除肿瘤组织的同时会导致生殖器官及其功能的损伤。生殖欲望是人类的本能。虽然没有人会置疑优先根治肿瘤组织的重要性，但也不能忽视部分年轻、早期、迫切希望生育的患者的愿望。近10年来开展的早期宫颈癌保留子宫体的手术，卵巢生殖细胞肿瘤保守性手术与化疗等，在治疗妇科恶性肿瘤的同时，保留了患者的生育功能，取得了初步的效果。然而，多数技术或方法尚处于临床试验和探索阶段，不能完全保证患者生育功能的保留或重建，即使是施以广泛性宫颈切除，术后妊娘者中也仅有67％的活产率，而早期和晚期自然流产率则高达33％。此外，技术的安全性是保留生育功能治疗中涉及伦理学的严肃问题。在对早期、分化良好的子宫内膜癌患者进行保守性药物(激素)和手术(舌d宫)治疗时发现，对保守性治疗有反应的病例尚不到半数，且即使采用最严密的监测手段也可能会遗漏个别隐匿的病灶。当年轻的妇科恶性肿瘤患者获知肿瘤的治疗可能造成终生不育时，其心理会受到严重伤害;而当她(们)得知有新的方法和技术可保全其生育功能时，又会对生育的可能性抱有过高期望。此时，医生应该告之患者保守性治疗的风险。妇科肿瘤医生不仅有责任保护患者免受伤害，而且有义务鼓励患者在充分知情的前提下，选择治疗方式。