子宫颈癌是威胁全球女性健康最为严重的疾病之一。是仅次于乳腺癌的女性第二位高发恶性肿瘤。在我国,尽管缺乏全国详细的统计资料,但子宫颈癌也呈现上升状态。我国每年发病约13·5万每年死亡人数约5万。

　　近年来,全国各地已从多方位采取措施,积极开展宫颈筛查。在宫颈筛查中,作为妇产科临床医师应注意防止宫颈病变诊断和治疗中的过度与不足。

一、子宫颈“糜烂”不是癌前病变

　　长期以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素,应积极治疗,包括各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重的过度治疗。现代对宫颈“糜烂”的观点是:年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可予以物理治疗,不必采取手术切除。需要注意的是物理治疗并不能避免宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC),本期赵昀报道的诊断为CIN3中,9例曾接受过宫颈物理治疗后宫颈表面光滑,说明物理治疗并不能避免CIN的发生。

　　另一方面需防止对宫颈病变诊断不足,因CI或ECC时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或ECC漏诊。因此强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。

二、细胞学的检测意义

　　细胞学检查经过半个多世纪的发展,对宫颈癌筛查起到了不可磨灭的作用,特别是10余年来采用液基细胞制片及TBS描述性诊断系统,提高了细胞学诊断的水平。异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查有无宫颈异常的“引航员”。{NextPage} 

　　TBS(2001)将细胞学结果分为两级,即低度病变(LSIL)和高度病变(HSIL)[1],使细胞学诊断更加明确,但需要注意的是细胞学的LSIL不等同于组织学的CIN1,HSIL也不等同于组织学的CIN2/3[2,3]。

　　另外,临床医师对细胞学异常应有较清楚的认识,尽管细胞学不做为宫颈病变的诊断依据,但不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变程度。细胞学不典型鳞状细胞(ASC)中仅有0·1％~0·2％为浸润;LSIL中经阴道镜检查发现2％~17％为CIN2/3或癌[4]。HSIL中53％~66％为CIN2/3或癌,大约2％是浸润癌,其中84％~97％是经LEEP活检诊断。
　　细胞学为不典型腺上皮(AGC)者9％~38％被检出为CIN2/3或癌,3％~17％为浸润癌[2]。

三、HPV检测的意义

　　随着人们对HPV和宫颈癌关系的深入了解,HPV在宫颈筛查中的作用日益受到重视。Naucler等[5]提出HPV在子宫颈筛查中的意义:分流AS-CUS和LSIL;随访阴道镜下/活检阴性者;对CIN患者进行治疗后预测;单独或联合细胞学进行子宫颈癌前病变初筛。HPV(HC2)初筛可以检测90％以上的CIN2、3或癌;对于ASCUS、LSIL者HPV比细胞学相对提高25％(15％~36％)敏感性,但特异性低6％(4％~7％)[4]。丹麦学者[6]对8656名22~23岁年轻女性和1578名40~50岁随访,发现细胞学正常而HPV阳性者在随后5年内17·7％年轻妇女和24·5％老年妇女出现细胞学异常;在随后10年内13·6％年轻者和21·2％老年者有发生CIN3和宫颈癌的风险,发生CIN3在年轻女性是18％,在老年妇女则增加到20％的风险。该结果提示HPV(HC2)检测对单一HPV阳性而细胞学阴性者可以预测发生高级别CIN的风险。英国Cuzick等[7]对欧洲和北美6万名以上妇女观察HPV检测的特异性和敏感性:HPV检测的敏感性较细胞学高,而特异性低。HPV敏感性在欧洲和北美不同地区相近,而细胞学则有较大变化;HPV在不同年龄组相近,而细胞学在50岁以上者较年轻者高。研究支持将HPV作为初筛方法,对HPV阳性者保留细胞学筛查。另外由于HPV是性传播疾病,因此而产生女性的焦虑和对性关系的担忧,也是社会心理学需要关注的。 {NextPage}

四、探讨更积极的检测方法

　　目前更多的关注如何解决HPV瞬间感染的低特异性问题,包括HPV分型检测,肿瘤标记物的监测,如P16、E6、E7蛋白检测等更积极的方法。近年来的研究也关注人端粒酶hTREC与子宫颈癌的关系及其临床应用的可行性。有研究证实,端粒酶激活是HPV整合入宫颈细胞后由CIN向宫颈癌转化的关键步骤。宫颈癌的基因扩增区域中心为染色体3q26,此区域即包括hTERC基因。国内外研究证实,宫颈癌细胞系、宫颈癌病变组织和宫颈癌前病变中,均存在hTERC基因扩增,认为hTERC基因的异常拷贝数增加,可能是宫颈癌形成的早期事件。

　　单一的筛查试验带有主观和假阴性,因此需要增加根据细胞学结果预测病变的发展的实验。HPV检测提高细胞学的特异性,但是敏感性高,而且证实对低度病变和年轻妇女无益。由于多因素失调导致宫颈癌发生,除了致瘤性的HPV感染外,还必须有其他因素促进其成为浸润性疾病。鉴于高度病变和TERC异常扩增有明显的相关性,支持了hTERC在细胞学高度和低度病变中具有诊断意义。研究发现3q26扩增与HSIL和SCC相关,认为对高危患者可以辅助细胞学筛查检出高度病变[8]。江静等[9]报道发现hTERC基因随着宫颈病变级别增加,hTERC基因扩增的阳性率明显增加;CIN2/3的hTERC基因扩增阳性率显著高于CIN1。临床上可以通过检测TERC的扩增,补充细胞学和
HPV检测中不足,预测肿瘤发展的高危因素,特别可以预测CIN1的高危程度。

五、关于CIN1的过度治疗

　　当前在宫颈病变的治疗中,一个误区是将CIN1均认为是癌前病变,进行积极治疗。不少学者认为2002年制定的ASCCP方案存在对CIN1的过度治疗。近年来大量临床资料证实CIN未经治疗即有较高的自然消退率,CIN160％~90％在2年内逆转,而且癌变的几率极低[3,10]。因此,对于无症状、细胞学为ASCUS和LSIL,即使转化区不可见,也不用颈管刮宫,也不必锥切或LEEP,建议严格随访。
由于84％~97％的HSIL是经过LEEP活检诊断为CIN2/3,故对细胞学为AGC或HSIL,而组织学为CIN1者则应高度警惕,要注意识别遗漏的CIN2/3,应行阴道镜检查或LEEP。对CIN1应加强随访,包括细胞学和HPV检测。如果12个月后细胞学和HPV阴性,可以进入每年的常规筛查;如果细胞学阳性,必须行阴道镜检查;如果HPV阳性,或仍为ASC-US/LSIL,应重复检查,并在18个月时根据阴道镜结果进行治疗。

　　宫颈筛查是当前全球关注的热点,临床医师应注意运用当前现有的筛查和治疗手段,避免过度或不足,及时做出正确的诊断和治疗。