外阴鲍温病(Bowen′s disease) 为皮肤原位癌的早期表现, 因其发生与人乳头状瘤病毒(HPV) 感染有关而呈年轻化趋势。现报道1 例累及整个外阴的重症外阴鲍温病,并结合文献复习如下。

    一、病例报告

    患者25 岁,孕3 产0 ,末次月经2003 年7 月27 日。患者因外阴瘙痒6 年,外阴皮肤色素沉着5 年,加重6 个月,于2003 年8 月来我院就诊。患者自1996 年(18 岁) 开始有性生活,19 岁时因外阴瘙痒就诊于外院,发现有外阴及阴道的尖锐湿疣,以外阴为重,在外院行局部手术切除,术后未用任何药物治疗,但此后外阴瘙痒症状反复出现,外院复查提示尖锐湿疣复发,曾经行冷冻、激光治疗,20 岁时在外院行激光+ 外阴病灶局部药物注射治疗(具体药物名称不详) ,此后未再发现有外阴尖锐湿疣复发。但是治疗后右侧小阴唇外侧局部留有色素沉着,外阴瘙痒症状持续存在,在月经前后及洗澡后加重。两年前发现局部色素沉着的面积增大,约3 cm ×3 cm 大小,未就诊和治疗。5 个月前发现色素沉着扩大到整个外阴,并伴有局部皮肤粗糙、变厚,外院行外阴病灶局部活检提示:鲍温病,HPV6、11 亚型检测( - ) ,转至我院。自发病以来,除外阴瘙痒外,无其他不适症状。既往史、个人史和家族史无特殊。月经及婚育史:15 岁月经初潮,月经规律, 量中,痛经( + ) 。未婚,曾有两任男友,有性生活史,20～21 岁间曾经妊娠3 次均行药物流产。入院全身检查无特殊。妇科检查:双侧大小阴唇、部分阴阜和整个会阴体呈广泛乳头状灰黑色增生性病变,累及肛门周围组织,尿道口旁约0.3 cm处可见正常黏膜组织,见图1。阴道黏膜正常,子宫和双侧附件正常。入院后行病灶部位的高危型HPV 检测,阳性。于2003 年8 月22 日在连续硬膜外麻醉下行外阴病灶切除术和减张缝合术。病理报告为外阴鲍温病且切缘干净。手术半个月后,分数次间断拆线,切口Ⅰ期愈合。术后1 个月复查,外阴创面均已愈合。

    二、讨论

    1. 临床特点和诊断: 外阴上皮内瘤变( vulvar intraepithelial neoplasia , VIN) 包括鲍温病、鲍温病样丘疹病及乳房外派杰病。鲍温病是外阴部的原位癌,外阴鳞状细胞原位癌即为鲍温病的一种[1 ] 。 鲍温病的发生与有内服和长期接触无机砷、日光暴晒和病毒感染有关,多发生在头颈和下肢部位,男性多见[2 ] 。女性外阴的鲍温病一直被认为是绝经后外阴疾病,发病年龄多在30～60 岁,平均55.6 岁,但近年来呈年轻化趋势。其发病的年轻化与HPV 感染有关,尤其是与HPV16、18、31、33 亚型感染有关[3 ] 。鲍温病发展为浸润癌的几率为27.8 ％[3 ] 。Leibovici [4 ]报道的155 例鲍温病患者中,57 例在5.5 年后出现内脏部位癌症。
    外阴鲍温病的皮肤损害常单发在皮肤或皮肤与黏膜交界处,少数为多发,初为小片状红斑,逐渐扩大呈圆形或不规则隆起的暗红色、白色或棕色斑片,表面粗糙不平,约1/ 3 的患者有不同程度的瘙痒。病理表现为角化过度或伴角化不全,棘层增厚,表皮突延伸并增宽,整个表皮细胞排列完全紊乱,细胞呈高度不典型性,核大小、形态和染色深浅不均,核仁明显,可见异形核分裂象,有的细胞呈明显空泡状,但表皮与真皮的界限鲜明,基底膜完整,见图2。阴道镜检查及活检有助于正确诊断[5 ] 。与鲍温病最易混淆的病变是鲍温病样丘疹病,该病也与病毒感染有关,约1/ 3 的患者有生殖器疣病史,常见于年轻人,平均发病年龄为33.2 岁,而鲍温病样丘疹病发展为浸润癌的几率为2.6 ％[3 ] 。鲍温病样丘疹病的病理改变类似鲍温病,与鲍温病不同的是,临床表现为多发性小的淡红棕色丘疹,直径约2～10 mm ,皮肤损害呈疣状,常为多个,有一定的自然消退倾向。乳房外派杰病在临床表现上与鲍温病相似,但组织学表现不同,故病理检查是鉴别诊断的标准。
    2. 治疗及预后:外阴鲍温病的首选治疗方法是手术切除,尤其是单发病灶。象本例病情严重的病例,局部切除后皮肤及皮下组织缺损较多,可以通过减张缝合、皮片移植或皮瓣移植缝合创面。若损害较小,可局部外用药物,如2.5 ％ 氟尿嘧啶软膏。也可用液氮、冷冻或激光治疗。Miller[6 ] 报道,采用超声刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator ,CUSA) 切除病灶,不仅有激光切除皮肤表层的作用,又有切下组织可行病理检查的优点。
    外阴鲍温病为皮肤原位癌的早期表现,手术切除后多数病例预后良好,但需定期随诊。鲍温病如发生在肛门及其周围,局部切除易发生并发症,且复发率为9 ％～19 ％ ,可以辅助局部激光治疗[7 ] 。对VIN Ⅲ级局部手术切除后复发因素的分析发现:吸烟、多点病灶、HPV 感染和切缘未净患者易于复发[5 ,8 ] 。Kuppers 等[9 ] 对102 例不同级别VIN 患者术后复发因素分析发现,复发仅与级别和是否为多中心病灶有关。

参考文献

1 Kiryu H , Ackerman AB. A critique of current classifications of vulvar diseases. AmJ Dermatopatho ,1999 ,12 :377-383.
2 Cox NH. Body site distribution of Bowen′s disease. Br J Dermatol , 1994 ,130 :714-716.
3 de Belilovsky C , Lessana-Leibowitch M. Bowen′s disease and bowenoid papulosis : comparative clinical , viral , and disease progression aspects. Contracept Fertil Sex , 1993 ,21 :231-236.
4 Leibovici V. Bowen′s disease and internal cancer. Cuis , 1988 ,41 :208-210.
5 Sykes P , Smith N , McCormick P , et al. High-grade vulval intraepithelial neoplasia (VIN 3