妇女从中年步入老年后,内分泌系统发生了一系列变化,其中最突出的是性腺功能衰减。绝经后由于卵巢功能减退,雌激素水平下降,泌尿生殖系统发生一系列萎缩性变化,导致泌尿生殖道局部抵抗力下降,易发生泌尿生殖系统感染。

　　1　老年妇女外阴阴道的变化
　　绝经后的妇女因卵巢功能减退,雌激素水平降低,外阴部的脂肪逐渐减少,皮肤变薄,弹性消失,大小阴唇萎缩,腺体减少而易产生外阴炎症。同样,阴道上皮变薄,表层细胞不能分化至成熟细胞,由它产生的糖原减少,乳酸杆菌酵解糖原后产生乳酸减少,随之阴道内变成中性甚至偏碱(pH6·8~7·5),易使厌氧微生物等繁殖生长。老年妇女的阴道表现为苍白的特征,呈萎缩状(菲薄、干燥、无光泽)。分泌物少,呈黄色,可出现性生活困难,外阴瘙痒,阴道干涩等症状。若有病原菌入侵,可引起各种阴道炎症。

　　2　老年妇女外阴炎症
　　2·1　非特异性外阴炎　常见于患有糖尿病和压力性尿失禁的老年妇女,部分患者病因不明。多半是由于局部尿液等的刺激引起外阴炎,表现为外阴瘙痒、烧灼感。急性期皮肤黏膜充血、肿胀、糜烂等;慢性期皮肤增厚、粗糙,苔藓样变。诊断主要依靠分泌物检查,除外假丝酵母菌和滴虫等治疗:去除病因,保持外阴清洁干燥。1∶5000高锰酸钾坐浴,每日2次。抗生素软膏局部涂抹,可加用物理治疗。慢性期:中药局部外用,外涂糖皮质激素。
　　2·2　特异性外阴炎　常见于假丝酵母菌病及滴虫病。均表现为外阴瘙痒,灼热,排尿痛,皮肤黏膜红肿。治疗同阴道炎。偶可见有外阴疱疹病毒感染,表现为外阴可见大小不等的密集疱群或脓疱,疼痛异常。治疗:应用阿昔洛韦等抗病毒药物。

　　3　老年妇女阴道炎症
　　3·1　老年性阴道炎　由于阴道黏膜变薄,阴道内pH值增高,局部抵抗力降低,细菌易于侵入发生炎症。表现为阴道内分泌物增多,稀薄,淡黄色,严重者呈血样、脓性。阴道黏膜充血,红肿,可见出血点,严重者可见溃疡[1]。诊断主要依靠年龄和临床表现,但仍取阴道分泌物检查排除滴虫及假丝酵母菌性阴道炎。若有血性白带或阴道壁溃疡应做宫颈刮片或活检。必要时行分段诊刮术或阴道壁活检,以除外宫颈、宫体及阴道的恶性肿瘤。治疗原则:增加阴道黏膜抵抗力,抑制细菌生长。前者局部或全身应用雌激素治疗。
　　全身治疗:倍美力(妊马雌酮)0·625mg,每日1次口服;补佳乐(戊酸雌二醇)1~2mg,每日1次口服;克龄蒙(每片含戊酸雌二醇2mg,醋酸环丙孕酮1mg)1片,每日1次口服;诺更宁(每片含雌二醇2mg,醋酸炔诺酮1mg)1片,每日1 次口服。以上药物任意选择1种。局部用药:阴道雌激素制剂(阴道片剂、栓剂、膏剂):己烯雌酚0·125~0·25mg,每晚阴道内用;倍美力软膏,每日0·5~2·0mg, 7日为1疗程;可宝净栓,隔晚1次,共10d。后者局部消炎对症治疗:(1)阴道洗液　用1％乳酸或醋酸冲洗阴道,每日1次。 (2)抗生素应用　甲硝唑,复方氯洁霉素,保妇康栓等,每日1次, 7~10d为1疗程。
　　3·2　细菌性阴道病　由于阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染,但临床及病理特征无炎症改变。主要是由于乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖。有加德纳菌,各种厌氧菌,mobiluncus菌及支原体等。表现为阴道分泌物增多,均匀,稀薄,有腥味,黏膜充血不明显。诊断主要依据以下4条中符合3条即可: (1)阴道分泌物均匀、稀薄。(2)阴道pH大于4·5。(3)阴道分泌物胺臭味试验阳性。(4)线索细胞阳性[2]。治疗包括全身和局部用药。全身用药:(1)甲硝唑400mg,每日3次,口服7d为1疗程;或甲硝唑、替硝唑各2g顿服。(2)氯林霉素300mg,日2次口服, 7d为1疗程。局部用药: (1)1％乳酸液或0·5％醋酸液冲洗阴道,每日1次,共7d。(2)甲硝唑400mg,阴道涂药,每晚1次, 7~10d。(3)2％氯洁霉素膏阴道涂药,每晚1次,共
7d。
　　3·3　外阴阴道假丝酵母菌病　主要由白假丝酵母菌感染所致(占90％ )。正常阴道内存在白假丝酵母菌,菌量少,并不引起症状。当机体抵抗力下降或长期应用抗生素或激素类药物等致阴道局部环境改变时,假丝酵母菌大量繁殖,侵犯阴道浅表上皮细胞,出现症状。多见于患有糖尿病的老年妇女。表现为外阴瘙痒,灼痛,白带稠厚呈凝乳或豆渣样,阴道黏膜附有白色薄膜,擦去后可见阴道黏膜红肿或糜烂面,分泌物中找到白色假丝酵母菌或假菌丝即可确诊。治疗应去除病因,停用广谱抗生素及激素,积极治疗糖尿病。局部和全身用药:咪康唑栓、克霉唑栓、制霉菌素栓及治疗其他混合感染的麦米康帕栓等均可,每晚1粒置阴道内, 7~10d为1疗程。局部用药效果差或病情顽固者可全身用药:氟康唑150mg顿服;伊曲康唑200mg,每日2次口
服,共3d等[3]。
　　3·4　滴虫性阴道炎　由阴道毛滴虫引起,多见于用激素替代治疗的老年妇女。表现为稀薄、有味、泡沫状白带增多,伴外阴瘙痒。阴道黏膜充血,严重者见散在出血斑点,分泌物中找到滴虫即可确诊。治疗上可全身和局部用药。甲硝唑200mg,每日3次口服, 7d为1疗程或甲硝唑(或替硝唑)2g顿服。甲硝唑栓或替硝唑栓每晚塞入阴道1粒, 10d为1疗程,必要时夫妇同治[4]。

　　4　老年妇女宫颈炎症
　　4·1　宫颈糜烂　老年妇女宫颈管黏膜萎缩,鳞状上皮与柱状上皮交界线向颈管内上移,多半阴道部是光滑的,但由于病原体的反复感染,可诱发柱状上皮外移,间质增生,出现宫颈糜烂外观。表现为阴道分泌物增多或性交出血。诊断主要依据:阴道镜下宫颈活检,特别注意要鉴别是否为宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌,因为上述病理改变肉眼外观上与宫颈糜烂很难区别。因此,对老年妇女的“宫颈糜烂”应尤为重视。治疗: (1)物理治疗　电熨,冷冻,激光,微波和波姆,红外线凝结法及宫颈电环刀射频治疗等。(2)药物治疗　可应用爱宝疗、干扰素栓、治糜灵栓等[5]。
　　4·2　宫颈管内膜炎　由大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒等特殊病原体感染宫颈管内膜而引起的炎症。表现为宫颈外口黏膜红肿,有脓性分泌物附着。诊断应首先取宫颈管分泌物作涂片检查和相关培养,查淋菌、衣原体等。若有接触性出血或白带混血应 做薄层液基细胞(TCT)检查,排除宫颈病变。治疗:一般化脓菌感染最好依药敏试验选药治疗或选用抗菌谱广的药物治疗。淋菌感染:头孢曲松(菌必治)1~2g, 1次肌注或大观霉素(淋必治)4g, 1次肌注。沙眼衣原体:阿奇霉素1g顿服或强力霉素100mg,每日2次口服,共7d。替代方案:红霉素0·3g,每日4次,共7d;氧氟沙星0·3g,每日2次口服,共7d;美满霉素0·1g,每日2次口服,共10d[6]。
　　5　老年妇女的盆腔脓肿
　　5·1　宫腔积脓　由于阴道和宫颈炎症可上行累及子宫内膜,引起宫腔分泌物增多,加之阴道及宫颈炎症可引起阴道、宫颈管黏连、闭锁,宫腔内分泌物引流不畅,造成宫腔积液、积脓。另外,放置宫内节育器的老年妇女,易诱发宫腔积脓。表现为阴道内流出脓性分泌物,可伴发热、腹痛。妇科检查:宫外口有脓性分泌物流出,子宫增大、质软。诊断主要依据病史,体检加上超声检查显示宫腔内有液性暗区。治疗:全身应用广谱抗生素治疗,探宫腔放出腔内脓液,然后用甲硝唑注射液反复冲洗宫腔,每日1次,至宫腔内无脓性分泌物为止。
　　5·2　输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿　绝经后妇女由于宫颈萎缩,颈管狭窄,子宫收缩差,使分泌物及宫腔脱落组织停滞于宫腔,逆行感染,可造成老年妇女的输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿。由于老年患者对疼痛耐受性强,常在脓肿形成后才就诊。表现为腹痛,可伴发热。妇科检查附件区可触及包块。超声检查提示盆腔内回声不均的囊性包块。诊断主要依据病史,体征及辅助检查。治疗:应用广谱抗生素治疗,若药物治疗无效时宜手术治疗。

参考文献
[1]　Bachmann GA, Nevadunsky NS. Diagnosis and treatment of a-
trophic vaginitis[J]. Am Fam Physician, 2000, 61(10): 3090- 3096·
[2]　樊尚荣,董悦,译. 1998年美国疾病控制中心性传播性疾病诊 治指南[J].中华妇产科杂志, 2000, 35(4): 253-255·
[3]　中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊 治规范(草案)[J].中华妇产科杂志, 2004, 39(6): 430-431·
[4]　Sobel JD, Nyirjesy P, BrownW. Tinidazole therapy formetron-
idazole-resistant vaginal trichomoniasis[ J]. Clin Infect Dis, 2001, 33(8): 1341-1346·
[5]　曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999: 1209-1211·
[6]　常青.妇产科感染性疾病诊断与治疗[M].上海:第二军医 大学出版社, 2003: 17-20·