【摘要】 目的：探讨子宫肌腺症的临床病理特点及手术指征。方法：2004年1月至12月手术治疗且病理证实为子宫肌腺症340例，其中全子宫切除284例，保守手术(子宫肌腺症病灶切除术)56例，回顾分析其临床病理特点并探讨手术方式及指征。结果：340例子宫肌腺症中合并子宫内膜异位囊肿95例(27．94％)，合并子宫肌瘤148例(43．5％)，合并贫血95例(27．9％ )，合并子宫内膜息肉20例(5．9％ )。痛经组与无痛经组患者合并不孕症差异无统计学意义(P>0．05)，两组合并内膜息肉有显著的统计学差异(P<0．01)，痛经者合并内膜息肉是非痛经组的5倍，95％CI为0．079～0．509。两组合并子宫内膜异位囊肿有显著的统计学差异(P<0．01)。痛经患者合并卵巢子宫内膜异位症的风险是无痛经患者的3．369倍，95％CI为1．699～6．681。多因素Logistic回归分析表明，绝经前、月经量多和子宫大的患者易并发卵巢子宫内膜异位囊肿；年轻、分娩次数多和痛经重的患者易并发子宫内膜息肉；绝经前年轻女性和子宫体积大的患者易并发子宫肌瘤。分析不同手术途径表明：腹腔镜组年龄偏低，贫血、不孕比例明显增高。结论：对年轻合并性交痛、肛门坠痛等症状，伴有贫血或不孕患者首选腹腔镜检查／手术；子宫较大、B超提示合并肌瘤或既往有剖宫产史，估计盆腔粘连重者选择开腹手术；合并子宫脱垂、尿失禁等盆底组织缺陷性疾病选择阴式途径完成。保留子宫的手术可以根据患者主要症状、手术医师的技能和仪器来选择术式。对年龄大且无生育要求，合并贫血、子宫肌瘤，服药有严重副作用或无明显疗效的可行全子宫切除术。
　　【关键词】 子宫肌腺症；子宫内膜异位症；病理学，临床；手术指征
　　Study on cfinico-pathological features and indications of operation on patients wiⅡl adenomyosis．Wang Hong， ng Jinhua， ng Jinghe，et a1．Department ofObstetrics and Gynecolo·gY，Peking Medical College Hospital，Peking Medical College，Chinese Academy ofMedical Science，Beiiing 100730
【Abstract】 Objective：To study on clinico．pathological features and indications of operation　on patient with adenomyosis．M ethods：A cohort study was performed on 340 patients after　hysterectomy(284 cases)or biopsy(56 cases)for adenomyosis histologically．Results：In 340　cases，95(27．94％)were complicated with endometriosis，148(43．5％)were complicated　with myoma，95(27．94％ )were complicated with anaemia，20(5．9％)were complicated with
endometrial polyps．There was no diference between dysmenorrhea and non·dysmenorrhea　group in infertility(P>0．05)．The risk complicated with endometrial polyps and endometriosis　is higher in dysmenorrhea group than in normal group(P<0．01)．The OR value Was 5．001，and 3．369，95％C1 was 0．079 to 0．509 and 1．699 to 6．681，respectively．Logistic analysis was　as foNows．hyperm enorrhea，pre·menopause and hysterauxesis were dependent risk factors　complicated with endometriosis．Th e delivery times，young age an d dysmenorrhea were inde·pendent risk factors complicated with endometrial polyps．Young age and hysterauxesis life inde·pendent risk factors complicated with myoma．Anaemia，sterility and young age were common in　laparoscope group．Conclusion：Laparoscope procedure is better for those young patients complicated　with anaemia，sterility，algopareunia and anus pain．Open abdomen procedure is better　for the those complicated with hysterauxesis，myoma，cesarean section historyand serious adhesion．　Vag ina route is better for the those complicated with pelvic organs prolaps．The choice of　operational modelity preserving uterus relys on patient symptom，doctor technical skill and equipment　available．The indications of hysterectomy for adenomyosis include the older patient　without fertility requirement，severe anaemia，the situation complicated with myoma，no efect on　treatment，serious side effect on drugs．
【Key words】 Adenomyosis；Endometriosis；Pathology clinical；Indication of operation
　　子宫肌腺症(adenomyosis)是指子宫内膜侵入肌层的良性病变，在入侵的子宫内膜腺体及间质周围可见增生的肌纤维。近年此病的治疗趋于多样化。我们选取了340例手术治疗且病理证实为子宫肌腺症的患者，用回顾分析方法研究子宫肌腺症的临床病理特点，探讨手术方式及指征，以期指导临床治疗。
1 资料与方法
　　1．1 研究对象选取2004年1月至12月手术治疗且病理证实为子宫肌腺症340例，其中全子宫切除284例，保守手术(子宫肌腺病灶切除术)56例，患者年龄23～72岁，平均43．41±7．58岁，妊娠0～9次，平均2．44±1．43次，产次0～4次，0．98±0．59次，114例有剖宫产史(33．5％)，流产0～8次，平均1．46±1．58次。未婚5例，未流产83例(24．4％)，流产1～2次192例(56．47％)，多于2次60例(23．85％)。不孕17例，绝经前312例(91．76％)，围绝经期10例(3．5％)，绝经18例(6．3％)。痛经254例(74．7％)，轻度71例(27．95％)，中、重度183例(72．05％)。慢性盆腔痛76例，性交痛48例、经期稀便23例、肛门坠痛108例、后穹窿触痛结节235例。子宫直肠窝正常152例，部分封闭73例，完全封闭115例。研究组222例完整记录血清CA。25，为3．6～ 497U／ml，平均77．53±88．49U／ml，正常83例(37．39％)；血红蛋白67～161g／L，平均120．19±20．02g／L，贫血95例(28％)，轻度92例，中度3例。
　　1．2 观察指标的诊断标准(1)痛经：轻度指疼痛不需处理；中度指轻度疼痛影响生活，不需服止痛药；重度指疼痛严重影响工作生活，需要服止痛药；(2)血清CA。25：血清CA。25~>35U／ml为升高，<35U／ml为正常；(3)血红蛋白：Hb≥110g／L为正常，110g／L>HB≥90g／L为轻度贫血，90g／L>Hb~>6Og／L为中度贫血，Hb<60g／L为重度贫血；(4)r-AFS评分：参照1985年美国生育学会修订的内异症分期标准评分。(5)B超：子宫增大，肌层回声不均，内膜线偏移为异常；(6)子宫分为正常大小组，<6孕周组，6～8孕周组，8～12孕周组，>12孕周组，共5组。
　　1．3 统计学处理应用SPSSIO．0软件进行方差分析、秩和检验及多因素logistic回归分析。
2 结果
　　2．1 术后病理分析 由于子宫肌腺症的确诊需依据病理诊断，只能计算它在子宫／病灶切除中的比例，故我们仅选取术后有病理证实的340例患者的临床病理资料进行统计学分析。
72例手术后离体子宫称重110—1491g，平均348．75±227．25g，病理部位：病灶位于前后壁整个肌层135例，前壁19例，后壁186例。r-AFs评分I期157例(46．18％)，Ⅱ期40例(11．76％)，Ⅲ期30例(8．82％)，Ⅳ期113例(33．24％)。合并息肉20例(5．9％)，肌瘤148例(43．5％)，卵巢子宫内膜异位囊肿95例(27．94％)。
　　2．2 不同手术方式分析340例患者中开腹234例(其中腹腔镜中转开腹3例)，腹腔镜手术103
例，阴式3例。腹腔镜与开腹手术各临床指标对照分析，见表1。1999年与2004年子宫肌腺症不同术式分析见表2。由表1可见，两种手术方式的年龄、子宫大小，血红蛋白，合并贫血、不孕、息肉、肌瘤，性交痛、肛门坠痛，子宫直肠窝异常，剖宫产史，子宫重量，后穹窿结节均有差异。由表2显示1999年与2004年我院子宫肌腺症不同术式的比例，由表2可见，子宫切除比例下降了12％ 。
　　2．3 子宫肌腺症患者临床表现与合并症的相关性分析子宫肌腺症患者常见的临床表现为痛经与月经量增多。痛经组与无痛经组患者合并不孕症差异无统计学意义(P>0．05)，两组合并内膜息肉有显著差异(P<0．01)，痛经者合并内膜息肉是非痛经组的5倍，95％CI是0．079，0．509。两组合并子宫内膜异位囊肿有显著差异(P<0．01)。痛经患者合并卵巢子宫内膜异位症的风险是不痛经患者的3．369倍，95％CI是1．699，6．681。
月经量多组与正常月经量组合并不孕和内膜息肉差异均无统计学意义(P>0．05)，合并子宫内膜
异位囊肿差异有显著的统计学意义(P<0．01)，月0．566。年龄，血清CA ，血红蛋白与合并症的相关经量多组是量少组的3．3倍，95％CI是0．162， 性，见表3。



　　由表3可见年轻、血红蛋白正常的患者易合并不孕；年龄大的患者易合并肌瘤；年轻、血红蛋白正常、血清CA。 升高的患者易合并子宫内膜异位囊肿；年龄大、血清CA。 正常的患者易合并内膜息肉。

　　2．4 子宫肌腺症病理特点与并发症的相关性分析子宫肌腺症部位与子宫内膜异位囊肿及内膜息肉发生差异无统计学意义(P>0．05)；子宫肌腺症不同部位与肌瘤发生有显著的统计学差异(P<
0．01)，前壁子宫肌腺症最易合并子宫肌瘤，它是前后壁整个肌层病灶的7．8倍，95％ CI是0．028，0．570；是后壁的6．557倍，95％ CI是1．473，29．198。前壁病灶与前后壁整个肌层病灶组合并不孕差异有统计学意义(P<0．05)，后者合并不孕是前者6．141倍，95％CI是1．259，25．943，前后壁病灶组比较差异无统计学意义(P>0．05)。
2．5 子宫肌腺症常见的临床症状与合并症的多因素相关性分析。见表4。
表4 子宫肌腺症患者临床症状与合并<