曹泽毅教授的精彩讲课现场

　　子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。世界上每年大约有50万左右的子宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5％，其中80％的病例发生在发展中国家。全世界每年死于子宫颈癌的患者约20万人。我国每年有新发病例约13.15万，占世界子宫颈癌新发病例总数的1/3。每年死于子宫颈癌的患者约5万人。已建立了筛查系统的发达国家和发展中国家的流行病学资料显示：子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降。我国子宫颈癌的死亡率（中国人口调整率）也由70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万，下降了大约69％。 
　　子宫颈癌流行病学的变化50年来发病下降,在我国由于社会生活的变化，宫颈癌发病又有增高趋势，发病年轻化近20年十分明显,对宫颈癌的诊治提出了新问题。 FIGO 2001年报告,子宫颈癌的发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁，年轻化的变化在我国近20年特别明显,由60年代的平均53岁到90年代的42岁,最年轻病人仅17岁。
　　过去宫颈鳞癌占90％以上,腺癌和非鳞癌不足10％,现鳞癌占74％,腺癌等占25％以上.鳞,腺癌之比由10:1到4:1，病人年龄和病理类型的变化对治疗方案的选择有很大的影响。
　　子宫颈癌是妇科肿瘤中是最容易早期发现、早期确诊的肿瘤, 但目前在国内外还有相当高的年死亡率, 除了没有作到早期发现、确诊外, 制定正确的治疗方案也是非常重要的。

子宫颈上皮内病变
　　现已明确人乳头状瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染是子宫颈癌的主要病因。通常是由子宫颈不典型增生（轻、中、重）发展到原位癌、早期浸润癌、浸润癌的连续发展过程。这些前趋病变可存在多年，而且子宫颈具有易于暴露，便于观察、触诊及取材的条件，如能在子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）阶段,进行“早诊早治”则可收到很好的结果。目前我国大部分地区执行了国际公认的子宫颈癌病变的三阶梯确诊步骤，该项措施对早期发现子宫颈癌病变有重要的价值。
　　子宫颈病变诊断程序：我国宫颈癌筛查的对象指有三年以上性生活或21岁以上有性行为的妇女，高危人群适当提前。诊断程序：1.即子宫颈/阴道细胞病理学（cervical cytology）；2.阴道镜检查(colposcopy)；3.组织病理学诊断(cervical pathology):是在全世界范围内专门用于筛查、诊治子宫颈癌与CIN的常规方法。
　　子宫颈/阴道细胞学：是三阶梯技术中的初级筛查技术。该技术是用特制的刮板或细胞刷获取宫颈管、移行带和阴道组织的细胞学样本，然后制片、染色与读片的过程。目前不论采用传统的巴氏制片还是薄层制片，我们推荐采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS（the bethesda system）报告系统。以促进子宫颈/阴道细胞病理学诊断报告系统的统一，达到细胞病理与临床的有效交流。
　　标本类型包括常规巴氏涂片、液基薄片（ThinPrep或Autocyte）、其他类型。并对标本进行质量满意度评估。
　　细胞学诊断总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM），其他（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。


1.鳞状细胞异常
（1）非典型鳞状细胞 (atypical squamous cells，ASC)：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）和不能排除HSIL的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）。
（2）鳞状上皮内低度病变 (Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)：包括细胞改称为“HPV细胞病理作用的核周空穴细胞”和轻度非典型增生或CIN 1。
（3）鳞状上皮内高度病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) ：包括中、重度非典型增生（CIN 2和CIN 3）和原位癌（CIS）。
（4）鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma，SCC)：除呈现出HSIL的特点外，细胞大小和形态显著不一致，可以有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或多个核仁，染色质贴边或有明显的分布不均匀，涂片背景中常有坏死、出血和癌细胞碎屑。
2.腺细胞异常
（1）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（atypical endocervical cells NOS or specify in comments）。
①非典型颈管腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定：颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。
②非典型宫内膜腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定：非典型宫内膜腺细胞的存在可以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜增生或宫内膜癌有关。
（2）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（atypical endocervical cells favor neoplastic）：颈管腺细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。
（3）颈管原位腺癌（endocervical adenocarcinoma in situ）：是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃，但没有浸润。
（4）腺癌(颈管、宫内膜、子宫以外或不能明确来源) 。
3.其他恶性肿瘤
 原发于子宫颈和宫体的不常见肿瘤
⑴ 小细胞未分化癌； ⑵ 类癌 ；⑶ 恶性混合中胚叶肿瘤；
⑷ 肉瘤； ⑸ 恶性黑色素瘤。
 转移癌：常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌，可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及子宫颈。通过淋巴和(或)血液转移到子宫颈的极少，常见的原发部位是胃肠道、卵巢和乳腺。脱落的癌细胞亦可从恶性腹水通过输卵管、宫腔、子宫颈而出现在子宫颈涂片中。
异常细胞学的病例管理：
对ASC-US病例，当HPV检测可以与细胞学检查同时进行时，高危型HPV检测有助于管理，即高危型HPV-DNA阳性的ASC-US病例应做阴道镜检查，高危型HPV-DNA阴性的ASC-US病例6-12个月后细胞学复查；也可仅采取细胞学复查或立即做阴道镜检查的方法。对ASC-H病例，应做阴道镜检查及活检。
非典型腺细胞病例管理：所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜和颈管检查，35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的非正常出血应结合做宫内膜检查（处理见流程图）。
具体的流程图如下： 
                                  
阴道镜检查
　　在阴道镜的指导下，对下生殖道的所有可疑癌前期病变，提供评估意见与活检组织学标本。涂5％醋酸溶液，重点检查宫颈转化区，主要观察宫颈上皮和血管的细微变化。醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联征”图像，随CIN级别的增高，阴道镜图像异常所见复查而多样化。
　　在经济欠发达地区，以及基层医疗卫生单位等开展子宫颈癌的筛查可采用肉眼观察（visual inspection）的方法。是用化学溶液涂抹于宫颈后使其染色，用普通的白炽光照明，肉眼直接观察宫颈上皮对染色的反应及其程度，进行宫颈病变的诊断，并在病变部位即有醋白上皮和（或）点状血管和（或）镶嵌等处取多点活检，送病理检查。目前包括两种：醋酸后肉眼观察（visual inspection with acetic acid,VIA）和碘溶液后的肉眼观察（visual inspection with lugol,s iodine, VILI）。
　　组织病理学诊断
是确诊子宫颈癌及癌前期病变的“金标准”。指经过细胞学筛查与阴道镜指示下取材，经宫颈活检、宫颈环行电切术（LEEP术）或宫颈锥切标本所做出的组织病理学诊断。
　　宫颈活检(cervical biopsy)及颈管内膜刮取术（ECC）：宫颈活检宜在阴道镜下进行4个象限的多点活检，选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标本按照时钟顺序分别标记放置。若临床或细胞学可疑而活检阴性时，应重复取材，怀疑腺癌时尤为重要，必要时采取切取活检。
ECC是只刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确颈管内有无病变、CIN、癌，是否累及颈管。当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常规做ECC，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。
　　宫颈环行电切术或宫颈锥切：
目前诊断性锥切的适应证为：
⑴宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。
⑵宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可疑浸润癌。
⑶较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性。
⑷宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何。
⑸阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
　　子宫颈病变治疗程序：
　　高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：使用安全套阻断传染源。6个月后复查细胞学，一年以后复查细胞学和HPV。