查看我国最新的 2015 年《胎膜早破诊断与处理指南》可发现，我们对 PPROM 进行了详细的分期并且有细致的处理意见，摘录如下：

 

（1）立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周 <24 周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。②孕 24～27+6 周者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用 ≥ 28 孕周才算进入围产期，孕 24～27+6 周尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。

 

（2）期待保胎：①孕 24～27 周 +6 符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度 <20 mm 宜考虑终止妊娠。②孕 28～33+6 周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至 34 周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。

 

（3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕 34～36+6 周，已接近足月者，90% 以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B 级）。

 

对于孕 34～34+6 周由于有约 5% 以上的新生儿会发生 RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至 35 周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。

 

事实上我们的处理指南也是借鉴了美国妇产科医师协会（ACOG，2013 年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010 年）的最新循证医学证据，属于世界主流处理方法，但是可以发现，对于孕 34～34+6 周的 PPROM（近足月 PPROM）的处理方法尚存在争议，立即终止妊娠和继续保胎两种方法各有优点和风险，但究竟哪个更好目前证据不充分，目前仍建议采用立刻终止妊娠的方法。但最新研究成果挑战了现有的处理指南。

 

近期，The Lancet 杂志发表了一篇关于近足月 PPROM 处理方法的随机分组对照研究。这项研究由澳大利亚发起，全球 11 个国家（澳大利亚、新西兰、阿根廷、南非、巴西、英国、挪威、埃及、乌拉圭、波兰和罗马尼亚）共 65 个中心参与其中，时间跨度达 9 年，共 1839 名患者入组，数据力度非常强大。

 

1839 名单胎近足月 PPROM 患者通过随机分配入两组，924 人进入终止妊娠组，915 人进入保胎组，在入组时所有患者均处于孕 34～34 周 +6，但破膜时间不定。排除条件包括：已开始分娩、绒毛膜羊膜炎、胎便污染及其他继续妊娠的禁忌症，阴道液体培养发现乙型溶血性链球菌不包括在内。患者进入终止妊娠组后会尽快进行生产，方法由各卫生机构决定；进入保胎组的患者将开始保胎治疗直到自然分娩或其医生认为必须分娩为止，没有固定标准。

 

试验的主要观察结果是新生儿败血症。次要新生儿观察结果包括：复合不良结局（新生儿败血症、机械通气 ≥ 24 小时、死胎、新生儿死亡），新生儿呼吸窘迫综合征，围产期死亡，肺炎，任何机械通气，新生儿监护室逗留时间，住院时间，出生体重，小于胎龄儿，Apgar 评分 5 分钟小于 7 分，24 小时内抗生素应用等。母亲观察结果包括：产前或产中出血，产后出血，产中发热，脐带绕颈，剖腹产等。

 

两组的破膜时间、入组时间无差别，既往妊娠情况无差别，妊娠期高血压、糖尿病发生率无差别，破膜后入组前进行阴道液细菌培养的比率无差别，致病菌阳性检出率无差别，入组前的抗生素、甾体激素使用率无差别，基本排除了分组外的其他影响因素。

 

研究发现，在分娩时间方面，保胎组 ≥ 37 周分娩的孕妇比例为 20%，而终止妊娠组为 2%，保胎组 34 周分娩的患者比例为 18%，而终止妊娠组为 34%，在 35 周和 36 周分娩人数两组无明显差别。在新生儿败血症方面，终止妊娠组和保胎组的发生率分别为 2% 和 3%，无明显差别；在复合不良结局方面，两组分别为 8% 和 7%，无明显差别。

 

但是在呼吸窘迫综合症方面，终止妊娠（8%）明显高于保胎组（5%）；在机械通气方面，终止妊娠组（12%）明显高于保胎组（9%）；在新生儿体重方面，终止妊娠组明显低于保胎组（2.57 kg：2.67 kg）；在新生儿监护室逗留时间和住院时间方面，终止妊娠组明显高于保胎组（4 天：2 天；6 天：4 天）。其余新生儿并发症两组间均无明显差别。

 

在母亲不良后果方面，终止妊娠组的产前、产中出血的发生率和产中发热的发生率均明显低于保胎组（3%：5% 和 1%：2%），但剖宫产率方面终止妊娠组高于保胎组（26%：19%）。

 

因此，对于单胎近足月 PPROM 孕妇采用立刻终止妊娠的方法会提高新生儿呼吸窘迫综合症的发生率，但不会显著减少新生儿败血症的发生率，相比之下采用保胎治疗优势更明显，但孕妇产前产中出血和发热的发生率会有所升高。

 

现在的指南中虽然仍建议近足月 PPROM 孕妇采用立刻终止妊娠，也提到了期待保胎可减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，但对于其是否会升高胎儿感染的发生率仍不清楚，且可提高绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫的发生率。这项新的研究证明了在适当的治疗下期待保胎治疗不会升高胎儿感染的发生率，且绒毛膜羊膜炎、羊水过少及胎儿窘迫在发现之后可以立刻终止妊娠，不会造成不良影响。

 

试验中 75% 的孕妇在期待保胎过程中是住院观察的，其余在家中观察，相较来说住院观察更安全。可以看出，在适当的医疗保障下保胎治疗更值得推荐。


（本文转自妇产时间微信公众号）