临床建议
在初步评估患者疑似或偶然确诊附件肿块时，超声的作用为何？


评估疑似或偶然发现的盆腔肿块推荐经阴超声。目前尚无证据表明其它成像方式优于经阴超声可作为常规检查。


经阴超声可得到附件肿块高分辨率图像，显示其大体解剖外观。虽然图像质量受操作人员影响，但这些有经验的超声检查者中观察者之间一致性高。经阴超声的优点，包括广泛可用、患者良好耐受和成本效益，这些使其成为评估附件肿块最广泛使用的成像方式。主要局限之处在于单独使用经阴超声作为肿块良恶性的诊断工具，缺乏特异性和癌症的低阳性预测值，特别是绝经前妇女。彩色多普勒超声可测量肿块内和周围的血流可增加二维超声的特异性。


提示恶性肿瘤的超声图像?


当超声结果提示恶性肿瘤，临床医生应提高警惕，包括囊肿>10cm，乳头状或实性成分，形状不规则，出现腹水和高彩色多普勒信号。已有重大研究分析单独使用超声评分系统或其结合血清标志物或病史用于预测恶性肿瘤的可能。至于是否适合常规临床使用尚存争议。


国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组已将超声特征逻辑回归模型2及其简单规则，有助于超声检查者在手术前预测附件肿块为恶性肿瘤的风险。IOTA对数回归模型2包括6个变量（患者年龄和五项提示恶性肿瘤的超声发现），均代入计算恶性肿瘤概率的公式中。IOTA简单规则包含10个良恶性肿块的特征性超声图像，并附有这些规则的适用条件。


不同模式之间的评分标准有所差别，但大多数认为低风险评分图像是指透声性好的囊肿，囊壁光滑、微薄或缺乏分隔，并且无实性成分。


一般情况下，各种形态学超声评分系统均能区分大多数病例中良性和恶性肿块。然而， 2014 年的一篇系统综述和meta分析比较了各种恶性肿瘤预测模型（包括超声形态学评分系统，IOTA对数回归模型2，IOTA简单规则，生物标志物系列，以及各种版本的恶性肿瘤风险指数多模式检测）发现，最好的模型是IOTA对数回归模型2，风险截止点为10%，以及IOTA简单规则模型。根据合并数据发现，IOTA对数回归模型2和IOTA简单规则模型有很高的灵敏度（IOTA对数回归模型2：0.92[95% CI, 0.88–0.95]；IOTA简单规则模型：0.93 [ 95% CI，0.89 - 0.95 ]）和特异性（IOTA对数回归模型2：0.83 [95% CI, 0.77–0.88]；IOTA简单规则模型：0.81 [95% CI, 0.76–0.85]）。


提示良性肿块的超声图像?


良性肿块的超声特征：囊壁薄且光滑；无实性成分、分隔或显示内部血流的彩色多普勒超声成像。这些单纯囊肿在任何年龄组都极可能是良性。适于手术治疗的囊肿尚无明确的大小界值。囊肿直径≥10cm往往被认为是手术指征，然而连续超声监测时，有一些单纯囊肿（即使直径大于10cm）常自发消退。


单纯囊肿一般都是良性，不论绝经与否或囊肿大小如何，而大多数研究中恶性肿瘤比率为0 - 1%。迄今发表的最大的前瞻性研究纳入 2763位绝经后妇女，为单房囊肿且不大于10cm，每6个月做一次经阴超声。平均随访6.3年，超过三分之二例患者自发缓解，未发现一例癌症。一个最近的系列研究纳入1148例超声检查为单房囊肿的病例，评估其恶性肿瘤的风险。这些病例中11例（0.96% [ 95% CI，0.48- 1.71 ]）为恶性肿瘤；然而其中7例，超声评估未发现乳头状突起或实性成分，但术后可肉眼观察到上述成分。


卵巢子宫内膜异位症的典型表现为圆形同质的囊肿，伴卵巢内低回声。这些特征可将子宫内膜异位症与其他类型的卵巢囊肿鉴别开来，敏感性83%，特异性89%，阳性和阴性预测值分别为77%和92%。成熟畸胎瘤的超声图像包含一个低回声衰减成分，在一个纳入155例疑似皮样囊肿的研究中其诊断准确率为98%。总体而言，已有报告称超声评估诊断囊性成熟性畸胎瘤的敏感性为58%，特异性99%。输卵管积水是一种良性附件包块，经阴超声图像表现为管状囊肿，透声性好，通过超声区分其与其他附件肿块的敏感性和特异性分别为93%和99%。


初步评估附件肿块中，血清生物标志物的作用为何？


血清标志物检测用以评估恶性肿瘤的可能性和是否需要手术。CA 125水平升高结合其他检查有益于区分良恶性附件包块并确定患者是否转诊或请妇科肿瘤专家会诊治疗。绝经后妇女CA 125水平的特异性和阳性预测值均高于绝经前妇女。绝经后妇女出现盆腔包块且CA 125水平升高高度怀疑其为恶性肿瘤，患者和这些检查结果应转诊或请妇科肿瘤专家会诊治疗。尽管绝经前妇女CA 125水平的特异性和阳性预测值预测癌症风险的价值低于绝经后妇女，但是极端值增加了对恶性肿瘤的怀疑。例如，虽然绝经前妇女出现肿块，CA 125水平正常或轻度升高，通常是良性诊断，但CA 125水平显著升高应更多关注为恶性肿瘤的可能，虽然为良性疾病如子宫内膜异位症其CA 125水平也可1000U/mL或更高。之前美国妇产科学院指南把CA 125 大于200 U/ml作为将有附件包块的绝经前女性转诊给妇科肿瘤专家的阈值。该值基于专家意见得出；无证据基础的阈值目前可用。因此，妇科医生应联合CA 125与其他临床因素作为是否请会诊的判断指标。


CA 125水平鉴别附件肿块良恶性总的敏感性约61%-90%；特异性71%-93%，阳性预测值35%-91%，阴性预测值67%-90%。这些数据的范围较大反映了研究人群癌症患病率、绝经后患者比例和CA 125考虑异常得阈值之间的差异。CA 125检测评估卵巢癌的灵敏度低，因为仅有半数的早期上皮性卵巢癌出现CA 125水平升高，罕有生殖细胞、间质或黏液癌出现CA 125水平升高。低特异性是因为CA 125水平升高也可出现在许多非恶性的临床疾病中，包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎和任何病因导致的腹水，甚至炎症性疾病如系统性红斑狼疮和炎症性肠道疾病。因为上述大多数疾病发生在绝经前女性，而大多数上皮性卵巢癌发生在绝经后妇女，所以当出现盆腔肿块，CA 125水平升高预测癌症的敏感性和特异性在绝经后很高。 


如疑似少见的卵巢组织病理类型，其他的肿瘤标志物测试可能有用（表2）。Β-HCG、乳酸脱氢酶和甲胎蛋白水平在某些恶性生殖细胞肿瘤中可能升高。颗粒细胞瘤分泌雌激素和生长抑素，应怀疑有盆腔实性包块和不规则或绝经后出血。


初步评估附件肿块中，血清生物标志物系列检测的作用为何？


血清标志物系列可替代单独检测CA 125水平确定患者是否需要转诊或请妇科肿瘤专家会诊，当附件肿块需要手术时。这些生物标志物系列不建议用于附件肿块的初步评估，但可能有助于评估将患者转诊给妇科肿瘤学家是否受益。已有研究评估这些系列的预测值，表明可改善特异性，特别是评估绝经前妇女。然而，比较研究尚未明确最佳测试方法。


多因素指数分析评估卵巢恶性肿瘤的敏感性和阴性预测值高于临床表现和CA125水平。一项研究纳入494位非恶性肿瘤患者，多因素指数分析在早期疾病病例中预测卵巢恶性肿瘤的准确性为91.4%（95% CI，77.6 -97），CA 125的准确性为65.7%（95% CI， 49.2 - 79.2）。83.3%的恶性肿瘤中，多因素指数分析异常，临床表现表现为良性；70.8%的恶性肿瘤中CA125水平正常，多因素指数分析异常。一个更大的队列研究纳入1016例患者，多因素指数分析结合临床表现评估早期卵巢恶性肿瘤有更高的敏感性(95.3%;95% CI, 88.6–98.2)，与临床表现或单独检测CA 125相比。多因素指数分析结合影像学检查可进一步提高灵敏度（超声：98%；CT扫描：97%）和阴性预测值（超声：99%；CT扫描：94%）。当影像学结果和多因素指数分析提示低风险时，假阴性率小于2%。


恶性肿瘤风险算法包括人类附睾蛋白4，在评估附件包块方面，敏感性和特异性比CA 125更高。在一个纳入531例患者的队列研究中，卵巢恶性肿瘤风险算法成功将患者分为高危组和低危组，术前评为高危组病例中有93.8%的上皮性卵巢癌。卵巢恶性肿瘤风险算法鉴别绝经后妇女恶性盆腔肿块的特异性为75%（95% CI，66.9 - 81.4）和敏感性为92.3%（95% CI，85.9 -96.4）。相反，卵巢恶性肿瘤风险算法评估绝经前妇女的特异性为74.8%的（95% CI，68.2 - 80.6）和灵敏度为76.5%（95% CI， 58.8 -89.3）。一项前瞻性研究纳入146例手术确诊为恶性肿瘤的患者，比较多因素指数分析和卵巢恶性肿瘤风险算法评估恶性肿瘤的效能，发现多因素指数分析更敏感（97% 和87%；P =0.25）。然而卵巢恶性肿瘤风险算法比多因素指数分析更特异（83% VS 55%；P＜0.0001）。两个测试的阴性预测值相似（分别为98.4%和96%）。


对于附件肿块患者，建议观察的情况为何？


当超声提示附件肿块为良性疾病或性质未定但存在有力证据不行手术治疗时，可观察。无症状患者CA 125水平正常且经阴超声未提示疑似癌症，可观察。罕有以下特例：经验超声检查者做经阴超声显示单纯囊肿直径达10cm，有可能为良性，可反复做超声检查监测，不需手术治疗，甚至是绝经后妇女。


可以期望治疗的其他良性疾病包括子宫内膜异位囊肿、成熟畸胎瘤和输卵管积水。诊断未定且未排除癌症可做动态超声监测。超声随访的时间间隔和持续时间未明确。然而，一个研究纳入附件肿块患者随访且最终都诊断为恶性肿瘤，发现经过7个月肿块生长。专家建议有固定肿块无实性成分随访1年，有固定肿块和实性成分随访2年。


手术适用于有症状的肿块患者；基于影像学结果或血清生物标志物或结合两者结果疑似恶性肿瘤的患者。然而，有些患者如年龄很大或多种合并症，要考虑其围手术期并发症和发病率的巨大风险。对于这些病例，动态影像学随访检测比即刻手术更安全。


适于拟诊为良性疾病的手术类型为何？


拟诊为良性附件肿块常选用的常规手术是微创手术。当处理青少年或未生育的绝经前患者的肿块时，无论选用何种手术方式，保留生育功能为首要考虑条件。甚至是患者出现大囊肿，直径达10cm或更大，也尽可能保留正常组织。


回顾性研究纳入腹腔镜处理附件肿块的病例证实腹腔镜手术的并发症发生率低。3个已发表的随机试验纳入394例临床表现为良性的附件肿块患者，比较了经腹腔镜手术和经腹手术的发现和结果。改用经腹手术仅适于内镜下疑似癌症，中转率0-1.5%。两种手术方式术中囊肿破裂的几率相等。在每个研究中，经腹腔镜囊肿摘除术的手术时间、围手术期并发症、住院时间和术后疼痛明显减少。机器人辅助手术和传统腹腔镜手术一样，具有风险低的优点。当卵巢囊肿太大无法施行腹腔镜手术时，可经腹手术。


哪些患者转诊给妇科肿瘤专家更有助于诊疗？


当患者达到以下1条或1条以上标准，建议转诊或请妇科肿瘤专家会诊：


1、绝经后妇女伴CA125水平升高，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据


2、绝经前妇女伴极高水平CA125，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据。


3、绝经前或绝经后妇女，规范风险评估测试得分很高，包括多因素指数分析、恶性肿瘤风险指数或卵巢恶性肿瘤风险算法或国际卵巢肿瘤分析小组的超声为基础的评分系统。


当患者出现疑似或持续性复杂附件肿块要求手术评估时，术中需要经验医师合理分期并完成卵巢癌减瘤术。医院具备必要的支持设备和检查仪器（如冷冻切片病理）。意外发现恶性卵巢肿瘤，如有可能，建议术中请妇科肿瘤专家会诊。


评估和处理青少年附件肿块时，需要特别考虑哪些方面？


评估青少年附件肿块与绝经前患者相似。处理青少年附件肿块首要考虑保留卵巢以保留其生育功能。附件肿块在青少年中常见，通常为良性，常采取期待疗法。评估青少年附件肿块应包括月经史和性生活方面的询问。对于年少、处女或青春期前患者建议经腹超声。甲胎蛋白、β-HCG和乳酸脱氢酶可作为疑似生殖细胞肿瘤的评估。CA125水平升高不仅可发生在青少年和有卵巢恶性肿瘤的小儿中，还可出现在残角子宫积血、卵巢纤维瘤或卵巢扭转。


青少年人群中需要手术的恶性肿瘤和其他附件肿块不常见。手术指征包括疑似恶性肿瘤、卵巢扭转、持续性肿块和急性腹痛。青少年恶性肿瘤的精确发病率很难统计；不完整资料提示，需要手术的附件肿块患者有7–25%为恶性肿瘤。在这些患者中，恶性肿瘤在小儿患者比青少年患者中更常见。生殖细胞肿瘤是儿童和青少年中最常见的卵巢恶性肿瘤。手术处理良性附件肿块可在腹腔镜下或根据风险级别行经腹分期手术单纯切除囊肿到切除单侧输卵管-卵巢范围不等。处理良性附件肿块时保留卵巢逐渐成为首要考虑的目标。单侧卵巢切除不会破坏月经规律或降低自然妊娠率，尽管这可能导致在有限的卵巢刺激下卵泡反应降低，但是妊娠和活产率并未降低。


对于确诊为恶性肿瘤的病例，儿童肿瘤组（COG）建议完整切除肿瘤，保留未受累输卵管，收集腹水做细胞学检查，检查和触诊大网膜，疑似累及部位做活检或切除，检查和触诊髂血管和主动脉腔静脉淋巴结，异常部位做活检。最近几个研究证实了保守手术方式的安全性。妇外科医生参与手术比儿外科医生单独手术保留卵巢的概率高。妇科肿瘤专家手术，恶性肿瘤不完全手术分期的相对危险度降低(RR, 0.14;95% CI, 0.02–0.89; P=.003)。


适于穿刺的附件肿块为何种情况？


适于穿刺的附件肿块包括输卵管-卵巢脓肿（虽然抗生素治疗是第一线治疗）和确诊且计划新辅助治疗的晚期卵巢癌。否则，对于疑似癌症病例，穿刺是禁忌。关于细胞学诊断恶性肿瘤的研究得出合并结果，灵敏度范围50-74%。恶性肿块穿刺可引起腹腔播种，导致诊断时疾病分期更晚，对预后产生不可逆影响。有充足证据表明，妇科Ⅰ期肿瘤破裂会降低总生存期。即使良性单纯囊肿，穿刺也不能最终治愈。在一系列病例中，在处理后6个月绝经前妇女囊肿复发率是44%，绝经后妇女25%；另一个研究报道复发率为39%。


临床和影像学证据证实晚期卵巢癌且不宜手术的患者，肿块穿刺不是禁忌。这些患者中，细胞学检及恶性细胞支持癌症诊断，可开始新辅助化疗。


抗生素治疗是输卵管-卵巢脓肿的一线治疗。建议盆腔炎合并输卵管卵-巢脓肿患者住院治疗。影像介导引流与手术的治疗作用取决于临床严重程度和患者的生育要求。CT和超声引导下穿刺已应用于临床。患输卵管-卵巢脓肿的育龄妇女采取引流措施获益。一个研究纳入脓肿<10cm的妇女，并随机仅用抗生素处理或联合经阴穿刺处理。联合经阴穿刺处理组妇女平均住院时间较短，手术干预的可能性更小。手术治疗适于绝经合并盆腔脓肿的妇女（有潜在恶性肿瘤的风险）。


卵巢扭转建议如何处理？


对于有生育要求的卵巢扭转患者，手术缓解扭转并切除卵巢囊肿做病理检查。卵巢扭转病例中，首先考虑保留卵巢，因为大多数病例的残余卵巢能重获血流灌注而存活。尽管术中卵巢会有坏死和缺血，但术后3个月卵巢功能保留的病例达90%以上。卵巢固定尚存争议，在复发扭转病例中可以考虑。


成熟畸胎瘤和子宫内膜异位囊肿建议如何处理？


如肿块很大，有症状或连续影像学发现肿块长大，或疑似恶性肿瘤，需手术处理。如采取期待疗法，需要随访监测。一个研究纳入289例超声诊断为成熟畸胎瘤的患者，选择期待疗法，最终26%的患者施行手术治疗。


手术切除子宫内膜异位囊肿可能影响卵巢储备。研究发现行辅助生殖的妇女，伴或不伴子宫内膜异位囊肿，其生育结果相似。如需手术，尽可能保留卵巢组织以保留卵巢功能。


附件肿块合并妊娠如何处理？


合并妊娠的大多数附件肿块，恶性或发生急性并发症的风险低，可期待治疗。有研究分析，51–92%附件肿块在妊娠期会自行消失，肿块持续存在的指标为肿块直径≥5cm和经阴超声图像为混合成分。急性并发症发生率低于2%。


孕妇中附件肿块的发生率为活产的0.05–3.2%。最常见的病理诊断是成熟畸胎瘤和卵巢或黄体囊肿。妊娠合并持续性肿块仅1.2–6.8%诊断为恶性肿瘤。


妊娠合并附件肿块评估与绝经前患者相似。根据孕龄，经阴超声联合腹部超声。如需要其它影像检查，可选择磁共振。妊娠期CA125水平升高。峰值在妊娠前3个月（范围：7-251U/mL），之后会持续降低。通常，低水平CA125与恶性肿瘤无关。


如需要手术，可考虑经腹腔镜和经腹手术。中孕期前经腹腔镜处理持续附件肿块相对安全，效果好。


建议和结论总结


以下建议和结论基于优良一致的科学证据（A级）：

1、疑似或偶然发现盆腔肿块建议经阴超声。无其它成像方式优于经阴超声而常规使用。

2、当超声结果提示恶性肿瘤，临床医生应提高警惕，包括囊肿>10cm，乳头状或实性成分，形状不规则，出现腹水和高彩色多普勒信号。


以下建议基于有限或不一致的科学证据（B级）：

1、绝经后盆腔肿块，伴CA125水平上升高度怀疑恶性肿瘤，这些患者应转诊或请妇科肿瘤专家会诊。

2、有经验的超声医师测量单纯囊肿直径达10cm可能是良性的，可超声随访监测，无需手术，甚至绝经后妇女也可如此处理。

3、微创手术是拟诊为良性肿块的首选手术方式，青少年和未完成生育的绝经前妇女，首先考虑保留其生育功能。

4、当患者达到以下1条或1条以上标准，建议转诊或请妇科肿瘤专家会诊：

1）  绝经后妇女伴CA125水平升高，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据；

2）  绝经前妇女伴极高水平CA125，超声图像疑似恶性肿瘤，有腹水，结节状或固定盆腔肿块，或者存在腹腔或远处转移的证据。

3）  绝经前/后妇女，规范风险评估测试得分很高，包括多因素指数分析、恶性肿瘤风险指数或卵巢恶性肿瘤风险算法或国际卵巢肿瘤分析小组的超声为基础的评分系统。

5、评估青少年附件肿块与绝经前妇女相似。青少年附件肿块处理首先考虑保留其生育能力。

6、适于穿刺的附件肿块包括输卵管-卵巢脓肿（虽然抗生素治疗是一线治疗）和确诊且计划新辅助治疗的晚期卵巢癌。否则对于疑似癌症病例，囊液穿刺是禁忌。

7、卵巢扭转患者要求保留生育功能应解除扭转并卵巢囊肿切除用以病理学检查。


以下建议主要基于共识和专家意见（C级）：

1、当附件包块需要手术时，血清生物标志物系列可替代CA 125判断患者是否需要转诊或咨询妇科肿瘤专家。

2、年轻、处女或青春期前患者建议经腹超声而非经阴道超声。

3、如肿块很大，有症状或连续监测肿块生长或疑似恶变，疑诊为子宫内膜异位症或成熟畸胎瘤的患者需要手术治疗。如采取期待疗法，需随访监测。

4、妊娠合并附件肿块为恶性肿瘤或发生急性并发症的风险低，多采取期待疗法。