关键词：产科；快速反应团队；急症；妊娠结局


产科疾病具有三变：“突变、多变、易变”，因此产科医生处在一个可能随时发生危急重症的处境中。为应对这种情况，产科快速反应团队（rapid re  sponse team，RRT）这一概念被提出，通过对医疗处理过程中各方面资源的合理分配、补给、计划和协作，及时有效地干预产科危急重症，减少孕产妇不良结局发生。

 

1 产科RRT的发展和特点

RRT 的理念始于1952 年丹麦哥本哈根成立的全球第一家 ICU 单元中的医疗紧急救治团队模式。自20 世界90 年代初，欧美发达国家对ICU 之外的危重症患者的管理做了诸多尝试，通过对住院患者心肺骤停前一段时间的观察，提出了快速反应系统这一概念，即核心内容是普通病房患者管理借鉴ICU 管理模式，在患者病情出现变化初期就进行有效救治。随后国外学者对于RRT 的功能属性、组织策略、干预结局进行了大量的研究， 2006 年全美约半数的医疗机构建立了 RRT。在2008 年第九届中国医院发展战略高级论坛上，《促进医疗安全》报告也提及建立RRT 进而降低危重症患者死亡率［1］。2014 年美国妇产科医师学会发布的专家共识中，也将产科RRT 列为高危孕产妇管理模式［2］。但是目前针对于产科RRT 的研究却较少，使得RRT 在产科领域的应用特别是在发展中国家未能普及［3］。 


产科RRT 与一般RRT 共享许多相同特征，如对患者危险因素的早期识别、低阈值的团队呼叫、专家小组的即刻到位、早期预防干预和过程的评估与改进；但是不同于一般RRT，产科RRT 仍具有其特殊性，首先产科患者多为妊娠期妇女，年龄较小，身体更为健康，危急重症的性质较为独特；其次产科疾病涉及母体及胎儿，且产科危重症前兆常不明显；再次，产科急症很少发展至心肺骤停或升级到入住ICU。因此，产科RRT 的目标是及时调动人力医疗资源以及对产科并发症尽早地干预和预防［4］。


2 产科RRT对高危孕产妇的作用

产科是高危科室之一，突发情况多，患者病情变化快，易发生产科急症，如产科出血、子痫、子宫破裂、羊水栓塞等，危及母儿生命。在过去的几十年间，产科并发症的发生率增加了75%，特别是产后出血的发生率上升了114%。在过去的20 年里，全球孕产妇死亡率平均下降1/3，但这一比例仍高于联合国在“千年发展目标”中要求的标准，即实现从1990 年至2015 年孕产妇死亡率下降3/4［1-2］。


因此，产科RRT 的建立显得尤为重要，特别是产科 RRT 早期识别、早期干预对高危孕产妇的作用。

 

2.1 产科RRT 早期识别的作用 

早期识别产科病情恶化征象，在发现生理指标有改变趋势时立即启动RRT，可大大降低患者死亡率。产科RRT 对产科急症的早期识别增高了4 倍，其中预警系统和发起者起到主要作用［5］。

       

现常采用英国改良的产科早期预警参数（MEOWS）作为RRT 的启动指标，其对预测产科并发症的敏感度、特异度良好，使用简单。最近，英国产科麻醉协会提出了产科患者统一的早期预警评分（ObsEWS），其适用于产科以及社区机构［5］。


但是目前没有产科早期预警系统的金标准，各级医疗机构可根据本单位条件和数据个体化建立预警系统标准。广州医科大学附属第三医院在产科建立RRT，其运作模式借鉴了ICU 病房的管理模式，采用三色标识管理方案，将危重孕产妇按疾病严重程度予以不同的预警（红色、黄色、蓝色），根据预警启动RRT。其中红色预警：病情危重，可能危及母儿生命，甚至需要高级生命支持，评估6 h 内病情可能有变化；黄色预警：病情较危重，可能危及母儿生命，评估12 h 内病情可能有变化；蓝色预警：病情较重，暂时不会危及母儿生命，评估24 h 内病情可能有变化。三色标识帮助医务人员在患者出现病情变化最初征象时可以快速反应抢救患者。


产科RRT中发起者是最早发现、识别出产科患者病情恶化征象者，包括护士、临床医生、其他工作人员、家属甚至患者本人，任何一位了解患者病情的相关人员都可作为发起者，从而启动整个团队。


2.2 产科RRT 早期干预的作用 

产科RRT 不同于传统的院内抢救小组，其重要意义是早期干预，即在临床病情恶化的早期即进行评估、干预，降低心跳骤停和猝死等恶性事件发生率，进而保障母儿安全。研究显示，RRT 使住院患者心脏骤停发生率降低33%~57％，由心脏骤停患者引起的病死率降低55%，住院患者可减少23%，并使医护急救组出动次数减少55%［5］。


当产科RRT 反应人员到达后，发起者向其进行简洁清楚的信息交流，并汇报病情，上级医生与其他专科医生RRT 成员应进行讨论或简单交流，明确各自的任务，建立救治目标，预测结局和可能发生的事件，共同作出最佳决策并进行必要处理。通过以上有效的沟通和多学科人员的支持，对重症患者及时干预可以减少患者转入ICU 比例，降低心肺复苏的概率，大大降低孕产妇死亡率。


当产科RRT 反应人员到达后，发起者向其进行简洁清楚的信息交流，并汇报病情，上级医生与其他专科医生RRT 成员应进行讨论或简单交流，明确各自的任务，建立救治目标，预测结局和可能发生的事件，共同作出最佳决策并进行必要处理。通过以上有效的沟通和多学科人员的支持，对重症患者及时干预可以减少患者转入ICU 比例，降低心肺复苏的概率，大大降低孕产妇死亡率。

        

在应急事件之后，质控人员回顾RRT 在启动、反应等各方面表现，评估优势与不足，提高团队质量，把每一次的评估和整改意见记录在案，便于管理人员管理、研究，从而制定标准或制度，为患者提供更优质的医疗护理。


3 产科RRT的演练和培训

产科RRT 的演练和模拟旨在当日常工作出现产科紧急状况下可以提供更为安全有效的处理。针对发生率较高的产科急症，如产后出血、胎儿窘迫等，通过既定方案进行定期演练，可提高RRT 的应急能力，减少孕产妇不良结局［6］。演练可针对沟通策略（例如Team STEPPS）、结构欠佳的团队模式或是特定的临床方案（例如肩难产）进行全面综合培训。对于演练场所的选择，只要它反映了现有的临床设置和资源，模拟环境或产科日常的工作区均可。通过演练，RRT 问题与不足会变得明显，从而有助于识别和纠正产科突发事件中常见的临床错误。

 

加强应急预案的宣教，提高RRT 成员对应急预案的熟知度，例如RRT 实施方案、启动标准和关键的干预措施可以制成警示牌张贴在科室、病房，或打印为卡片方便医护人员携带，从而提高RRT成员对应急预案的熟知度及执行力；其次，在模拟训练过程中进行全程录像或记录，通过回看及时发现并纠正演练中的问题；再次可应用PDSA 循环，即计划-执行-学习-反应循环，对RRT 整个实施流程进行探讨，并作出提升和改进，改进的意见需经实践进行验证，验证成功的方案才能加入下次培训内容中［1］。此外，须进行定期审核来对RRT运行和失败的因素进行评估，以提高质量，改进活动。定期举行会议，通过系统内成员的及时反馈改善RRT 运作模式，帮助修订符合医院的标准。

 

70%产科不良事件的发生是由于无效的团队合作及沟通的失败，因此在产科RRT 培训中，我们要考虑到影响有效沟通的因素，包括医院等级制度、情感强度和抗压情况、教育背景和不同团队成员的临床认知，从而加强团队合作，有助于小组成员在紧急情况下的有效沟通［7］。演练过程中既要明确小组成员在应急过程中的分工，又需注重各方面的配合协调，领导者协调反应，使所有团队成员共享信息。通过共同练习，克服沟通障碍和合作障碍，从而使RRT 逐步标准完善，最大限度提高患者满意度及预后［2］。


产科RRT 是一个多学科合作的系统，通过监测危机事件和触发反应来调度响应的团队，为那些有潜在不适的危险患者提供安全。产科RRT 不仅改善孕产妇结局，而且缩短住院时间，降低住院费用，具有成本效益。但是目前产科RRT 呼叫标准以及执行方法并没有一个统一的标准，并且许多问题仍需解决，如优化实施策略、团队反应量（RRT 的利用率）、呼叫通讯系统、团队组成等。因此，建立符合我国孕产妇危急重症特点的产科 RRT 仍须进一步研究。


参考文献：略