一、盆底缺陷的类型

 

    前盆腔缺陷：尿道高活动性、尿道下移，前璧中央型缺陷、阴道旁缺陷、阴道横向缺陷、特定部位缺陷）；

    中盆腔缺陷（子宫/穹窿脱垂、陶氏窝疝、肠膨出、膀胱膨出伴子宫脱垂、全盆腔脱垂）

    后盆腔缺陷（解剖学变化为阴道后壁脱垂、生殖裂孔增宽、会阴中心腱分离和直肠疝）

 

二、腹腔镜下盆底重建手术方式

 

1、膀胱镜悬吊术（Burch）

1）适应症：尿道活动度增高；膀胱镜抬举试验阳性；Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁

2）腹腔镜下手术步骤：
 静脉全身麻醉
 头低臀高位
 设置4个腹腔镜穿刺通道
 剪开前腹膜层，充分游离膀胱前间隙
 游离耻骨后间隙，打开Retzius间隙，暴漏耻骨和双侧Cooper韧带，直达膀胱镜
 缝合Cooper韧带和同侧阴道前臂2-3针
 必要时耻骨后间隙放置引流条
 术后膀胱镜检查，观察尿道是否通畅，是否误缝膀胱及尿道

3）手术并发症：
 膀胱损伤
 膀胱过动症
 盆腔血肿
 术后合并感染
 排尿困难及尿储留

 

2、阴道旁修补术（VPVR）

1）适应症：阴道旁缺陷所致引导前壁脱垂；膀胱膨出

2）手术路径：经腹或经阴道

3）CYNTHIA等研究发现，经腹腔镜阴道旁修补术后6个月的客观治愈率为92%，主观治愈率为85%；Salvatore等认为新发的压力性尿失禁发生率为10-20%，可能与膀胱颈位置改变及隐匿性尿失禁有关。

 

3、阴道-骶骨固定术（ASC/LSC）是金标准术式之一

1）手术最严重的并发症是骶前区血管损伤

2）相对安全的缝合固定区域：上界位于骶岬下10mm，下界位于骶岬下40mm，水平宽度为15mm

3）优点：创口小、修复的部位准确、手术治愈率高、术后效果持久、术后复发率高、住院时间缩短、术后恢复快、其他术式复发的补救措施

4）手术失败与复发的因素： 没有全层缝合在骶前纵韧带、骶前纵韧带的缝合面积过少、骶前区的网片破溃、直肠疝没有给予正确处理。

5）争议点：是否适用于全盆腔缺陷的患者？是否适用于前后阴道脱垂患者？术后疼痛原因及解决方法？

6）适应症：中盆腔缺陷患者；中、重度阴道前壁/或后壁脱垂；阴道后壁脱垂伴有直肠疝患者；年龄＜70岁；其他盆底重建手术复发患者

 

4、腹腔镜高位骶韧带悬吊术（HUS）

1）手术步骤：游离双侧输尿管、沿两侧子宫骶骨韧带、直肠阴道隔和阴道后壁或子宫颈阴道部行荷包缝合；将折叠缩短的子宫骶骨韧带缝合在子宫颈阴道部水平、固定宫颈于两侧骶骨韧带上；间断缝合两侧子宫骶骨韧带

2）适应症：以中盆腔缺陷为主；患者相对年轻；子宫无病变，要求保留子宫者；子宫病变并有子宫脱垂或阴道穹窿脱垂

 

三、总结：

    全盆底重建手术应有盆底整体力学概念；阴道顶端支持能解决约50%的盆底器官脱垂的患者；应根据盆底缺陷类型选择不同的手术方式；对盆底解剖的充分理解是预防手术并发症的关键；盆底重建术疗效的评价除了解剖疗效的评价，应更重视术后盆底功能的评价。