【编者按】微创手术是外科手术的里程碑。微创手术的优点为出血少、住院天数少、手术时间短、并发症少。随着微创手术的普遍开展，这个过程中也相继出现了一些问题。南京鼓楼医院周怀君教授讲解了《浅谈微创手术在妇科肿瘤应用中值得思考的几个问题》，对预防或减少肿瘤复发应采取的措施给予了详细阐述。


【专家简介】 【专家简介】周怀君，南京鼓楼医院妇产科副主任，妇科行政主任兼计划生育科行政主任，主任医师，硕士生导师。擅长妇科肿瘤及宫颈疾病的诊治，尤其擅长妇科肿瘤的腔镜手术和机器人辅助下腔镜手术治疗。学术兼职：江苏省医学会妇产科分会副主任委员，江苏省医师协会副主任委员，江苏省医院协会妇产科质量控制中心副主任，江苏省中西医结合学会妇科分会常务委员，南京医学会妇产科分会委员。江苏省妇产科分会妇科腔镜学组副组长，江苏省妇产科分会宫颈疾病学组副组长，中国研究型医院妇产科专业委员会委员，中国整合医学妇产科专业委员会委员，中国医药教育协会妇产科专业委员会常委。


微创手术是外科手术的里程碑。微创手术的优点为出血少、住院天数少、手术时间短、并发症少。随着微创手术的普遍开展，相继出现一些问题。

 

一、微创手术在妇科良性肿瘤中的应用

 

2014年，由于报道采用电动粉碎器使子宫肉瘤患者复发率和死亡率增高，及发生播散性腹膜肌瘤病，美国FDA建议停止电动粉碎器的生产。南京鼓楼医院共收治了7例发生医源性腹腔播散性肌瘤病患者，其中6例患者曾行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，1例患者曾行腹腔镜下次全子宫切除术。因此，子宫肌瘤用粉碎器确实存在弊端，因此标本取出时可把剥除的肌瘤装入标本袋内用粉碎器粉碎取出。肌瘤取出也可用以下方法替代：1、把肌瘤装在标本袋中从扩大的穿刺孔拉出标本袋口切碎取出；2、采用小的耻骨联合上横切口拉出标本袋口切碎取出；3、采用迷你切口，腹腔内剥除，装入袋内冷刀切碎取出；4、经阴道后穹窿取出。

二、卵巢粘液瘤手术破裂引起医源性腹膜假性粘液瘤

 

Ami等报道了42例卵巢粘液性囊腺瘤在1年内有3例复发再次手术治疗，3例患者均行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，术中囊肿均破裂。手术方式及术中囊肿破裂是复发的两个独立危险因素，术中破裂与手术者的经验、病人体征、肿瘤大小及盆腔粘连有关。国外报道对于粘液性囊腺瘤，最好完整剥除，尽量开腹。影像学检查提示卵巢混合性肿瘤，临床怀疑卵巢肿瘤性质不能排除恶性的患者，如行腹腔镜下肿瘤剥除或附件切除，可能增加肿瘤污染及复发。

 

三、微创手术在妇科恶性肿瘤中的应用

 

微创在卵巢恶性肿瘤中的应用：对于微创手术在卵巢癌的应用一直存在争议，CO2气腹使腹腔PH值减低，酸性状态使血流减慢、血管通透性增加，促进转移；进入腹腔的CO2温度为21度，可引起腹膜损伤，促使肿瘤粘附。

 

微创在子宫内膜癌中的应用：Bregar等根据国家癌症数据库分析，纳入早期子宫内膜癌患者20346例，12604例（61.9%）行微创分期，7742例（38.1%）行传统开腹手术，3年生存率无差异。Mourits等纳入了21家医院283例早期子宫内膜癌患者进行随机对照研究进行腹腔镜的安全性评估，并发症无差异，腹腔镜疼痛减轻，住院天数少。手术中应避免举宫器造成子宫穿孔医源性播散、子宫较大经阴道无法取出时把子宫粉碎而污染阴道残端。

 

微创手术在早期宫颈癌中的应用：腹腔镜下宫颈癌根治术、宫颈广泛切除术、保留神经的宫颈癌根治术等微创手术在早期宫颈癌治疗中已被临床医生和患者普遍接受。但最近报道两项临床研究却得到不期望的结果。2018年3月美国妇科肿瘤学会(SGO)年会上，美国学者报道了两项研究结果，一项研究显示，采用微创行早期宫颈癌根治术比传统开腹手术在4年内死亡率增加48%；另一项前瞻性国际多中心研究结果显示，微创手术复发率是传统开腹手术的4倍。

一些学者已经注意到举宫器对宫颈肿瘤的破坏，引起肿瘤播散。子宫内膜癌使用举宫器未引起腹腔细胞学阳性和复发风险，也未影响总生存率，但以上研究结果存在局限性。影响结果的因素有举宫杯的应用和在腹腔内行阴道切除。两项研究均未交代是否使用举宫杯及切除阴道的方式，因此要冷静客观的看待微创在早期宫颈癌中的应用。

 

南京鼓楼医院宫颈癌微创手术与开腹手术比较，发现两种手术方式PFS和OS无明显差异。2013年由于适应症掌握不严格，曾出现三例腹腔转移未控，并有一例出现穿刺孔肿瘤转移。经讨论可能的原因，制定了对于较大肿瘤患者术前给予新辅助化疗，举宫杯改为举宫钳，阴道填塞纱条及采用开腹手术等措施，减少了上述现象的发生。

 

微创促进肿瘤复发的可能原因

 

1、穿刺孔转移：肿瘤取出时污染穿刺孔、被污染的穿刺器取出时污染穿刺孔及腹腔气体减少盆腔肿瘤污染穿刺孔；

2、CO2气腹及腹压增加肿瘤腹腔扩散、腹膜间皮损伤引起肿瘤粘附转移；

3、无气腹腔镜可减少穿刺孔转移及腹腔播散。

 

预防或减少肿瘤复发应采取的措施

 

1、注意细节，技术精湛、操作规范、严格掌握适应症、标本取出习惯用标本袋及战场打扫干净；

2、控制气腹压不要太高；

3、术后腹腔冲洗用甲双二嗪、低分子肝素、洗必泰及化疗药物可减少复发，复方林格氏液冲洗肿瘤污染的皮下伤口不能改善生存，反而促进肿瘤生长；肿瘤污染后及时冲洗，冲洗仅对刚被肿瘤污染的伤口有用，无菌水对卵巢癌细胞形成移植瘤无影响。


综上所述，微创手术具有创伤小、恢复快的优点，无论对医生还是患者都是一种值得选择的技术。但在临床应用的过程中应综合考虑该技术的利弊和适应人群，只有恰当的治疗才是最好的。微创手术毕竟是通过器械操作，创口小，对较大的肿物需要破碎后才能取出，这一方面可能导致肿瘤破裂，存在种植转移的风险。因此，术前应充分评估，术中应谨慎操作，以减少肿瘤的复发。