子宫腺肌病

南京妇幼保健院 王素敏教授


【专家简介】

　　南京医科大学附属南京妇幼保健院临床技能培训中心主任，卫生部四级妇科内镜技术培训基地主任，中华医学会妇产科分会内镜学组委员，中国医师协会妇产科分会委员，中国医师协会妇产科分会教育学院能量分院委员，卫生部四级妇科内镜技术专业技术考评委员会专家，中国亚太内镜领域做出重大贡献的名誉会员，海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会副主任委员，世界中医药学会联合会第一届理事会生殖医学理事，江苏省中西医结合学会生殖医学分会常务委员，江苏省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员，《中国计划生育和妇产科》杂志第二届编辑委员会编辑委员；THE JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY《微创妇科杂志中国版》编辑委员会第一届编委;《中国微创外科杂志》第五届常务编委;《中国内镜杂志》编辑委员会编委等。

 

　　子宫腺肌症指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，弥漫性或局限性生长。好发于30-50岁的经产妇，通过MRI诊断发病率从8%-27%不等，近年来发病率逐渐增高，发病年龄日益降低。子宫腺肌病为“古子宫”疾病，子宫内膜和内膜下肌层属于“古子宫、古肌层”，外肌层属于“新子宫、新肌层”。子宫腺肌病的主要病理生理就在古肌层，更加支持其是“古子宫”疾病。

 

子宫腺肌病发病机理：

　　1、子宫没有黏膜下层，当内膜受到创伤，基底层内膜可直接侵入到肌层内生长是子宫腺肌病发病的主要原因；

　　2、血管生成是子宫内膜侵入肌层并生长发育的必备条件，子宫腺肌病患者子宫血管生成活性增强，但血管生成和子宫腺肌病的因果关系尚不清；

　　3、研究表明子宫腺肌病患者在位内膜侵袭性也明显增强，“在位内膜决定论”似乎也适用于子宫腺肌病；

　　4、可能与子宫内膜-肌层交界区的异常收缩有关，雌激素在调控其收缩的频率、强度和方向中发挥着重要作用。

 

子宫腺肌病疼痛机制：

　　1、异位内膜会产生高水平的前列腺素，后者可引起子宫痉挛性收缩是引起患者痛经的主要原因；

　　2、缓激肽和孤啡肽均与子宫腺肌病痛经关系密切；

　　3、P物质和降钙素基因相关肽(CGRP)作为疼痛传递过程中的神经递质起着传导和促发的作用；

　　4、子宫腺肌病患者体内的局部免疫反应、细胞因子的产生以及异位病灶炎性因子的释放，可以作为致痛因子产生疼痛；

　　5、异位病灶中缩宫素受体表达显著升高，并且与痛经程度呈正相关,雌激素自分泌增加。

 

　　子宫腺肌病治疗方式包括手术治疗和药物治疗。手术治疗分保守性手术和子宫切除术，保守性手术包括腺肌瘤或病灶切除术、子宫神经阻断术、骶前神经切断术、子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声治疗、子宫内膜切除术。

 

　　腹腔镜下子宫神经切断术（LUNA）、腹腔镜下骶前神经切除术（LPSN），手术难度大，并发症多，因此在严重痛经的治疗中争议颇多。长期效果并不乐观，所以内异症疼痛的手术治疗还是尽量切除病灶。一个术式能否延续应用，能否成为经典术式，决定于临床的治疗效果和医生是否接受。腹腔镜子宫腺肌瘤挖除+骶前神经切除术后，如果完全姑息，不去治疗，很快就复发。如果患者无生育要求，可以切除子宫内膜，如果有生育要求，保留内膜，切除腺肌瘤或异位囊肿。手术时要注意技巧，边推边切，彻底完全切除病灶。另外，要注意止血，往往子宫肌瘤或腺肌瘤病人血供很好，生长速度快。子宫动脉栓塞术对治疗子宫腺肌病，也具有一定的效果。

 

子宫腺肌病治疗的常用药物作用机理以及副作用：

　　1、合成孕激素，作用机理是内膜蜕膜化，萎缩抑制内膜增长，抑制卵巢功能，主要副作用为突破出血，胃肠道 症状，体液潴留，抑郁，肝功异常；

　　2、丹那唑，作用机理是抑制月经中期LH峰，慢性无排卵、增加血清T，主要副作用为去女性化表现男性化、表现肝功异常；

　　3、COC ，作用机理是抑制排卵，减少 GnRH水平及月经量，异位内膜蜕膜化，主要副作用为口服避孕药副反应；

　　4、GnRH-a，作用机理是下调垂体功能，药物去势，直接作用于内膜，主要副作用为低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失；

　　5、孕三烯酮：价格便宜，效果确切，使用方法：2.5 mg/次，2次/周。在月经周期的第1日开始用药，第4日服用第2次，有点滴出血，可短期内把剂量增加到7.5 mg/周，治疗应持续6个月以上，如果漏服一次，一旦发现就补服2.5 mg，以后按原来每周服药的日子继续治疗，如果忘记服药一次以上，则应当停止治疗，经检查确定没有怀孕之后，在新的月经周期的第1日，按照正常的服药计划重新开始治疗。

 

　　循证医学研究证明，孕三烯酮与GnRHa比较,在针对缓解痛经上,6个月治疗终点时GnRHa略占优势,但停药6个月随诊时,则孕三烯酮似乎更胜一筹。说明孕三烯酮疗效确切、且复发率低。GnRH-a 和孕三烯酮预防子宫内膜异位症术后复发的疗效观察，无明显差异。妈富隆与孕三烯酮治疗子宫内膜异位疼痛效果的观察显示，两组患者用药三月末疼痛均明显缓解或完全缓解，孕三烯酮的明显缓解及完全缓解率均高于妈富隆组，两组差异均有统计学意义。六个月末两组完全缓解率相近，差异无统计学意义。

 

　　不同剂量孕三烯酮治疗子宫腺肌病的效果观察：110 例子宫腺肌病患者随机分为 A、 B 两组各 55 例，A 组予每周口服孕三烯酮胶囊2次，每次2.5mg，连续服用3个月，B 组予每周口服孕三烯酮胶囊3次，每次2.5mg，连续服用1个月，服药结束后3、6个月对比两组月经量PBAC评分、痛经VRS评分，服药结束后6个月比较两组子宫体大小，结论：孕三烯酮 A、B 两组的疗程方案用于治疗子宫腺肌病的疗效相当，且后者能一定程度降低不良反应发生率。

 

　　曼月乐与孕三烯酮治疗子宫腺肌病疗效的Meta分析结论曼月乐、孕三烯酮在减少子宫体 积、月经改善率、不规则阴道流血不良反应发生率及长期降低子宫内膜厚度等方面的疗效差异无统计学意义，曼月乐较孕三烯酮在治疗子宫腺肌病患者痛经及短期降低子宫内膜厚度 方 面 优 势 明 显受，纳入研究的数量和质量所限，曼月乐的远期疗效仍需更多高质量、大样本随机对照试验（RCT）及 CCT来加以验证。曼月乐有相对的阴道不规则流血，好处是只要同患者解释清楚，可长期放置。孕三烯酮价格便宜，可以随时停药，两者对于不同的人群、不同的情况、选择不同的药物是至关重要的。阶梯治疗对于子宫内膜异位症的病人及子宫腺肌病的病人是否合理，一个长期的管理至关重要。手术后一定要有一个长期规范的管理，使患者得到合理的治疗。

 

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