子宫内膜异位症

北京大学第一医院妇产科 周应芳教授


【专家简历】


周应芳，主任医师，教授，博士生导师。


擅长：微创手术（宫腹腔镜手术，阴式手术）治疗子宫内膜异位症（巧克力囊肿），子宫腺肌病，子宫肌瘤等


执业经历：

 

1963年6月出生于河南获嘉。1979年考入河南医科大学，1984年毕业，同年考入北京医科大学研究生院，1989年毕业获医学博士学位。1997年10月至1999年10月在日本东京大学留学(博士后)。现任北京大学第一医院妇产科副主任，主任医师、教授、博士研究生导师。北京医科大学第一医院国家药品临床研究基地管理委员会委员和伦理委员会委员，北大医院妇产科国家药品临床研究基地负责人。


中华医学会妇产科分会妇科内镜学组副组长，北京医学会妇科内镜学分会副主任委员，北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员，北京医学会医学细胞生物学分会委员，卫计委妇科内镜诊疗技术项目专家，北京医学会及西城区医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，中华妇产科杂志、实用妇产科杂志、中国妇产科临床杂志、现代妇产科进展、中国妇幼保健、国际妇产科学杂志、 中国微创外科杂志、中华临床医学杂志（电子版）、中华腔镜外科杂志（电子版）和中国妇产科网的编委，国际妇产科学杂志和妇产与遗传杂志常务编委。


擅长妇科内镜手术。对子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊断与治疗有独到见解。在国内外杂志上发表中英文论文137篇，其中第一作者或责任作者论文88篇（SCI收录11篇）。主编“在北京大学听医学专家讲座—妇产科热点问题聚焦”（北京大学医学出版社出版）。曾获1996年度吴阶平医学奖、扬森药学奖妇产科专业三等奖。


　　子宫内膜异位症属于容易复发的疾病，其复发诊断标准是：①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的异位症病灶；④血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述②③④ 3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发。


　　复发性内异症重在预防，临床医生手术要彻底，术后要指导患者药物长期维持治疗，有生育要求者尽早妊娠。卵巢巧克力囊肿常为多发性，手术要剥净，1/4的卵巢巧克力囊肿患者合并DIE，要彻底切除DIE病灶。子宫内膜异位症患者，术前要做好充分的准备：1、手术风险评估：疾病程度，医生技术，器械设备 ，要做到患者知情同意，向患者交代手术的风险、中转开腹手术的可能，以及成功概率；2、肠道准备：病变累及阴道直肠部位者；3、科室协助：输尿管，肾脏和直结肠检查及评估，肾积水者DJ管插入，他科协助手术的可能。肠道、输尿管的子宫内膜异位症，也建议早期手术。对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术，如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术。美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高。症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管。输尿管异位症危害很大，往往早期无明显症状，一旦发现肾功能已经受损，甚至完全丧失肾功能，因此要提高警惕，对于合并腰部不适或内异症结节较大者，建议做泌尿科超声除外输尿管内异症。输尿管内异症的处理：1、外在型（适合妇科医生手术）：粘连松解，病灶切除，术前最好行DJ管置入；2、内在型：病变部位输尿管切除及吻合术，病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术，术中行输尿管插管。


　　要认识内异症患者长期管理的必要性，内异症是一种慢性复发性疾病，年复发率约10%，主要病因难以去除，手术难以彻底切除病灶，药物治疗也只是使病灶处于低活性状态，并不能真正意义上控制残余病灶。 术后药物长期维持治疗的常用药物：GnRH-a、孕三烯酮、复方口服避孕药(COC)、左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS)。维持治疗（Maintenance therapy）是2008年首先由Kitawaki等提出，在内异症保守性手术后先用GnRH-a 6个月，之后用递减剂量达那唑或复方口服避孕药继续治疗6个月，结果GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年。近年来，国内学者也开始关注内异症保守性手术后长期治疗问题，刘淑娟等还提出了“降阶梯治疗”的概念及长期管理的策略,并就如何实现“长期或终生管理”理念发表建议。不同药物长期序贯治疗应该是以后维持治疗发展的方向，比如：GnRH-a或孕三烯酮治疗半年，之后避孕药包括左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗；GnRH-a或孕三烯酮各治疗3三个月，之后避孕药维持，直到患者打算生育时停用。


　　总之，内异症术后容易复发，治疗要按指南处理，要重视内异症复发的预防，手术要彻底，剥净巧克力囊肿，切除DIE病灶，术后药物长期维持治疗：GnRH-a或孕三烯酮、COC、LNG-IUS，有生育要求者尽早妊娠。


　　周应芳教授总结：感谢张信美教授、金力教授、王素敏教授的精彩讲解。根据刚才几位专家的观点，子宫内膜异位症确实是一种慢性、容易复发、需要长期管理的疾病。子宫内膜异位症患者手术后，如果没有生育要求，还是建议给患者做长期的药物维持治疗，例如应用GnRHa或孕三烯酮3-6个月，之后用避孕药或曼月乐环维持。总体来讲，如果子宫内膜异位症患者不想生育，建议患者行不间断的、持续的药物治疗，治疗期间需要监测异位病灶的大小。关于子宫内膜异位症需要终生管理这个话题，也需要社会的重视，一定要同病人及家属沟通，使其理解，配合医生的长期治疗。


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