子宫内膜异位症

北京协和医院妇产科 金力教授


【专家简介】

中国医学科学院北京协和医院妇产科教授，博士生导师。


现任中华医学会妇产科学会计划生育学组组长，全国卫生产业企业管理协会计划生育与优生专业委员会副主任委员。从事妇产科临床工作30余年，擅长妇科各种常见病、疑难病症的诊治及宫腹腔镜等微创手术。


主要研究方向：生殖健康、计划生育，特别是在不孕与优生优育、孕前咨询、生殖道HPV感染/宫颈病变等方面均有深入研究。发表论著40余篇，担任国家自然科学基金等多项研究项目。


《中华临床医师杂志》专家委员会委员，《中华妇产科杂志》、《中国计划生育杂志》、《中国计划生育和妇产科》、《国际生殖健康/计划生育杂志》等编委。


　　金力教授分别从：1、子宫内膜异位症与疼痛；2、子宫内膜异位症的长期管理；3、不同药物疗效的比较；4、药物长期治疗的临床研究等四个方面作了详细的讲解。金力教授讲到，疼痛是子宫内膜异位症最为严重的问题及并发症，开始为周期性疼痛，以痛经为特点，随着时间的延长，子宫内膜异位症的加重，疼痛变得无周期性，并伴有性交痛。有些子宫内膜异位症无疼痛症状，只是查体或者通过超声波检查发现子宫内膜异位症的存在。


　　子宫内膜异位症疼痛的根源是由于异位/在位的内膜造成，与雌孕激素密切相关。因此，子宫内膜异位症属于激素依赖性疾病，这也是能够药物治疗的结构基础。内异症/腺肌症疼痛发生的机制是有一些相关的炎性因子如前列腺素、肿瘤细胞坏死因子、白细胞介素、神经因子及其受体的刺激引起，导致病人严重的、周期性、进行性加重的疼痛。


　　子宫内膜异位症药物治疗的核心是针对诱因及相关的炎性因子进行对症治疗，包括非甾体抗炎药物、复方口服避孕药、孕激素、GnRH-a、孕三烯酮、LNG-IUS、米非司酮、抗芳香化酶抑制剂等。2015年版新指南对痛经的指导原则：合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗；药物治疗无效考虑手术治疗。经验性药物治疗：一线药物治疗包括非甾体类抗炎药物、口服避孕药以及口服高效孕激素等；二线药物治疗包括：GnRH-a、孕三烯酮、LNG-IUS；如依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率，痛经亦可考虑中医药治疗。子宫内膜异位症手术治疗：术前药物治疗不做常规建议，但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a、孕三烯酮3个月。术后药物治疗：可根据病情选择一线或者二线药物治疗，术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。在药物治疗部分，指南新增非甾体类抗炎药物、联合药物（由4大类变为5大类），删除药物为2007版中关于雄激素衍生物——达那唑；对药物作用机制进行详尽的说明；增加了有前景的药物包括芳香化酶抑制剂、GnRH拮抗剂以及选择性PR调节剂（SPRM)；规范GnRH-a的用法，每28天一次，共用3-6个月或更长时间，由于GnRH-a对骨质及心血管的影响，建议反向添加。


　　子宫内膜异位症（EM )是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。子宫内膜异位症是一种慢性复发性疾病，临床医生应该根据患者症状为每一位患者建立一个长期治疗计划，以达到恢复生育和改善生活质量的目标。


　　GnRH-a在子宫内膜异位症保守性手术短期使用，可以提高疾病的完全缓解率，降低1年内复发率，但不能降低2年、5年复发率。GnRH-a只能用半年，2年、5年后复发率会明显增高，这也是GnRH-a治疗的缺点与不足，需要我们不断的完善。避孕药治疗子宫内膜异位症的应用中可以看到，避孕药是当前唯一一个可以长期应用、副作用相对较小的药物。从下面的实验中我们也可以看到，子宫内膜异位囊肿长期管理的重要性：受试者140例，术后连续用药超过两年，复发率1.9%；中途自行停药，复发率15%；未用药，复发率32.8%。因此，子宫内膜异位症的管理是一个长期的管理过程，如何提高患者的依从性，应用最低的费用，达到最好的治疗效果，一直是我们追求的目标。


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