金杭美 教授

 【专家简介】

　　金杭美，浙江大学医学院附属妇产科医院主任医师、研究生导师。从事妇产科医疗、教学、科研工作三十余年。

 

兼任：

　　中华医学会妇产科学分会盆底学组委员；

　　浙江省盆底学组组长；

　　中国整形美容协会女性生殖整复分会副会长；

　　中国整形美容协会抗衰老分会常务理事；

　　浙江免疫学会继教分会副主委；

　　浙江省妇科泌尿与盆底康复质控中心常务副主任；

　　浙江医学会老年医学分会常委；

　　浙江医学会泌尿外科分会委员等。

 

1、妇产科在线：

　　金教授您好，感谢您接受我们妇产科在线的采访，生殖整形是属于妇产科与整形外科的交叉学科，近几年该领域取得了较大的发展，被广大医患认可与接受，我想请您谈一下，您觉得从事整形领域工作的临床医生需要具备哪些能力？

金教授：

　　生殖整形属于妇产科也同时属于整形外科，是一个交叉学科。生殖器官畸形的矫治是这个学科的重要内容。生殖器官畸形是一个复杂的疾病，有各种各样类型和表现，比如有的生殖道畸形是梗阻型的，发病较早症状重，容易与外科疾病混淆而造成误诊误治。生殖道的发育与泌尿系统的发育密切相关，有不少的子宫、阴道畸形可能与泌尿系统的发生发育有关系，在生殖道的不对称畸形的病人中有较大比例合并有同侧泌尿器官的畸形，如肾脏的缺如等等，有时我们通过对肾脏的检查来推测生殖道的畸形。但这对刚入门的医生或者在基层医院工作的医生来说，他们碰到的病例比较少，对生殖器官畸形认识不够，往往给临床的诊治造成很大的困惑。对于搞生殖整形的医生来说必须具备的能力，我个人觉得首先是要对生殖道的发育过程有足够的认识，同时还需要对泌尿系统的发育有一个深刻的了解，因为泌尿系统和生殖系统是密切相关的。从胚胎发育来说泌尿系统的发育直接影响到生殖系统的发育，所以很多人有生殖器官畸形的会合并泌尿系统的畸形。有些生殖道的畸形还可能会涉及到其它中胚层发育的问题，比如有些先天性无子宫无阴道患者合并有心脏的畸形、骨骼畸形，比如四肢远端的畸形等等。从解剖位置来说它们就是前后左右的关系，非常密切。生殖器官矫治中保留生育功能是关键技术和困难的问题，当然还要涉及到今后的辅助生育问题、保胎问题、分娩问题。要给患者解决这些问题你必须具备整形方面的概念和技术。妇产科与整形外科不光光在畸形的矫治方面有交叉，还涉及到恶性肿瘤的治疗；损伤的修补；外阴的私密整形等。比如会议上讲到很多恶性肿瘤，根据治疗疾病的需要做了扩大的根治手术，手术创面的缺损很大如何覆盖？术后又如何促使伤口尽快地长好？如何尽可能保留原有的功能，比如性交功能，经血排出功能，甚至有些人还有保留生育功能，需要用到皮瓣移植、组织物填充等整形外科技术。一些生殖道瘘的修补，如：巨大膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘的修补，也需要用到整形外科的理念和技术。所以我觉得要做一个生殖整形专业的医生应具备的能力是要比较全面的，不仅需要具备妇产科本身的知识，还需要了解泌尿科、肛肠科、整形外科、心理学的知识和技术，再扩展一点来说，不仅需要治病更需要关注功能，还涉及到“医美”问题，综合以上，我们很不容易，还需继续努力。

 

2、妇产科在线：

　　您在会议上与大家分享了子宫畸形的塞萨洛尼基共识，女性在胚胎期生殖道发育的各个时期都可能受到外界的影响，导致五花八门的子宫畸形的种类出现，造成生育困难。随着科技发展，新的检查和诊断技术使我们对子宫畸形的认识更加细致全面，能不能请您简要谈一下最新共识在之前基础上有哪些改变，对临床有哪些指导意义呢？

金教授：

　　生殖道畸形特别是子宫畸形，它的发生率较高，形态变化和类型多，对受孕和妊娠结局有明显的影响，从美国的生殖协会的分类到西班牙学者的分类和德国学者提出的分类就显示出这一点。有些是从解剖的关系进行分类，有的则根据胚胎发育进行分类，各有优势但存在不足。由于子宫畸形复杂，有些与临床上的变化不一致，有些在指导临床的治疗上存在困惑，所以欧洲人类生殖与胚胎学会(European society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)和欧洲妇科内镜协会(European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE)成立专门的先天性子宫异常(congenital uterine anomalies，CONUTA)工作组，并于2013年6月发布了女性生殖道发育异常分类共识。ESHRE／ESGE分类以解剖学为基础，将最常见也最重要的子宫畸形分为7个主型，各主型根据临床意义分不同亚型，并按严重程度从轻到重进行排序。宫颈及阴道的畸形单独根据临床意义分为不同亚型。于2015年6月发布了新的女性生殖道发育异常分类共识（塞萨洛尼基共识），对子宫畸形有了更高度的认识用于指导临床。为什么共识在更改呢？因为随着对子宫畸形的认识不断提高，不同的畸形对妊娠结局的影响也不尽相同，每2年更改一次。2013年的共识提出对子宫的畸形采用子宫输卵管造影是作为一线的诊断方法的，但是这是一个侵入性的检查并且受到很多方面的影响，再者这个检查只能显示宫腔不能显示子宫外形的变化，还有当子宫有斜隔时也没法确诊等，所以到了2015年提出：子宫输卵管造影不再作为子宫畸形的一线诊断方法，而提出：对有症状的子宫畸形首选三维超声进行检查，对无症状的子宫畸形患者则选用二维超声进行检查。对于合并比较复杂的情况时还需要结合核磁共振、腹腔镜、宫腔镜等来明确诊断。共识对于子宫纵隔到底是否需要切除？是否需要过早的干预也提出了相应观点，认为一定要结合是否有不良妊娠史（有无反复流产、早产等情况）来进行处理。对于无症状的患者不必过早干预。我们在门诊时经常会碰到一些检查出患有子宫纵隔的年轻女性来问是否马上需要手术？我们的回答是如果没有不良妊娠史就暂时不需要手术，只有对有发生反复流产、早产的才需要进行手术矫治，因为大部分轻度的子宫畸形并不影响生育，一定要结合病史做出正确的相应的处理。

 

3、妇产科在线：

　　子宫畸形对妊娠有一定的不利影响，很多患者对子宫畸形存在过度恐惧，想请您谈一下子宫纵隔的预后的相关知识。

金教授：

　　子宫畸形在临床上确实很常见，在生殖道畸形里面是最常见的。子宫畸形对生育有一定的不利影响，它的不利影响主要是有可能造成流产、早产、胎位不正、难产等，但是没必要过度的恐惧，有些患者婚前检查或者孕前检查发现有子宫纵隔畸形就非常紧张。经统计学分析子宫纵隔并不影响受孕，大部分人还可自然分娩。如果有流产、早产、胎位不正、难产等发生，你再来求助于医生，做个宫腔镜手术切开纵隔就可以了。还有一些已经生育过的患者，因有肌瘤或者月经不调在做超声检查时发现了子宫纵隔，这些患者也担心子宫纵隔会不会影响月经，对于这类患者的子宫纵隔我们知道是没有影响的，月经不调应该从其它方面去寻找原因。所以我觉得检查发现子宫畸形特别是子宫纵隔畸形，千万不要过度紧张，结合妊娠情况再做进一步的处理，假如能顺利妊娠、分娩，这个纵隔就不需要处理。而对那些子宫有斜隔、有内膜不交通的残角子宫应该积极手术治疗，因为这些子宫畸形经血排出不畅会引起患者痛经、经血逆流造成盆腔内膜异位症影响今后的生育能力。还有一些患者超声发现弓形子宫前来咨询，弓形子宫一般不影响生育，不需要特殊处理。

 

4、妇产科在线：

　　除了作为临床医生，您还在百忙之中为广大女性进行科教宣讲，我们有幸接触过您对女性产后尿失禁的讲解。那么在临床上针对尿失禁通常的治疗方法有哪些呢？患者应该注意哪些问题呢？

金教授：

　　引起女性尿失禁的原因很复杂，分类也很复杂，常见的有压力性尿失禁；急迫性尿失禁；两者兼有的混合性尿失禁；充盈性尿失禁；异常通道的尿失禁，比如膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘等。我们首先需要知道是什么原因引起的尿失禁，然后再看属于哪一类型的尿失禁，针对不同原因和不同类型进行治疗。假如患者的尿失禁是由于炎症引起的，由于炎症刺激膀胱，往往患者伴有尿频尿急和尿液分析的变化，这类病人我们首要的是足量足时的抗炎症治疗。异常通道引起的尿失禁一般是与手术、外伤有关，应该仔细寻找损伤部位再建正常通道。有的患者尿频尿急明显是由于膀胱过度敏感，逼尿肌过度活动引起的是急迫性尿失禁，治疗首选药物治疗和物理康复治疗，如果疗效不佳，还需要进行一些特殊治疗——灌注治疗、肉毒素膀胱壁注射治疗或骶神经调控等。在女性中见到最多的还是压力性尿失禁，这个属于尿道的控尿问题，就是尿道控制尿液的能力下降，这个情况下我们要学会区分是由于解剖性的缺陷造成的尿失禁还是由于尿道括约肌的功能缺陷造成的尿失禁。假如患者有分娩史，或者慢性咳嗽、慢性便秘等疾病的大多属于解剖型盆底支持力不够造成的。轻-中度的可以通过盆底锻炼、康复治疗、激光治疗等保守性治疗使患者得以康复。重度的患者则需要通过手术治疗，例如尿道中段悬吊带术效果很好。对于尿道括约肌缺失型的患者，情况就比较复杂，需要通过尿道中段悬吊带术（TVT）或尿道旁注射进行治疗。虽然目前对尿失禁治疗方法很多，要取得良好的效果最最重要的是正确的术前检查和术前评估。患者需要注意的，首先是应知道这是一个病，对自己的病情要重视。然后要知道这个病是可以治疗的，不需要熬着，要到正规的医院找专科医生治疗。因为尿失禁的原因复杂、类型多，需要与医生密切配合，要对治疗有信心，避免过度恐惧。