【专家简介】张建平 教授，主任医师，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任，中华妇产科学会产科学组成员、中华妇产科学会妊娠期疾病学组副组长、广东省围产医学分会早产和流产学组组长、广东省妇产科学分会产科学组副组长、中国医师协会委员、广东省医师协会妇产科分会常务委员、广东省妇产科学分会委员、广东省优生优育协会委员、International OB and GY杂志特邀审稿人、中华妇产科杂志、中华围产医学杂志、中国实用妇科与产科杂志、实用妇产科杂志、现代妇产科进展等国内多家专业杂志编委。主要研究领域高血压为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。

 

    妇产科在线：张教授您好，非常感谢您接受妇产科在线的采访。您此次大会讲演的主题是“复发性流产诊治若干问题”，您带领的课题组目前临床成效显著，您们通过生殖免疫学研究，采取对复发性流产、顽固性不孕、多次试管婴儿失败患者进行综合免疫学治疗的方法，增强母体对妊娠产物的容受性，使其获得良好的妊娠结局。能不能请您谈一下复发性流产免疫治疗的最新进展呢？

 

    张教授：免疫治疗是复发性流产诊治上一个大的突破，在没有免疫治疗以前，复发性流产的治愈率是非常低的，但是，免疫治疗用于临床后，复发性流产治愈率提高到90%。免疫性流产包括两种，一是自身免疫，另外一种是同种免疫。自身免疫主要是一些自身抗体阳性，我们主要是指磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体阳性，针对抗核抗体的一些风湿免疫类疾病，我们近几年应用免疫抑制剂治疗起到了很大的效果。对于甲状腺抗体阳性的患者，我们通过甲状腺方面的治疗也可以提高活产率，以上介绍的都是病因比较明确的。还有一部分是找不到明确抗体的，我们认为是同种免疫，就是夫妇之间HLA的相容性不高，就产生不了保护性抗体。其实妊娠过程就是男方的一半遗传性物质到达女方体内，就会引发类似针对外来物的排斥反应，正常妊娠会有一个免疫耐受机制，丈夫的抗原刺激妻子身体产生封闭抗体，当这部分异常时，妻子就会对胚胎排斥。针对这部分患者，近年来采用使用丈夫的细胞给妻子做免疫治疗，从而产生封闭因子，不再排斥胚胎。所以免疫性流产包括自身免疫的治疗和同种免疫的治疗。治疗进展使流产治愈率提高，但是同种免疫流产的确切机制还在进一步研究之中，希望可以找到一个更加敏感有效的指标代替封闭抗体这个比较粗糙的指征。总的来讲，免疫治疗近几年还是有很大的突破。

 

    妇产科在线：据了解，您不但在复发性流产的免疫治疗方面做出了巨大贡献，而且还对紧急宫颈环扎术有全面的研究，能不能请您谈一下在什么情况下适合实行紧急宫颈环扎术呢？临床工作者如何把握手术时机呢？

 

    张教授：自从我们推出紧急宫颈环扎术以来，引起了同道的广泛关注。目前还不清楚为何这些病人在28周之前，宫颈打开、甚至破水，在人工辅助生殖的孕妇中该情况更多见，宫颈机能不全可能不只是解剖上的缺陷还有机能上的缺陷。宫颈过早成熟的原因目前还不清楚，我们建议孕前明确的做择期手术，在孕期检查发现的做孕期手术，临床上遇到的宫颈已经打开的只能做紧急手术。紧急手术的成功率较择期手术和孕期手术的成功率要低，但是还是有70%左右的成功率，降低了难免流产的发生率。70%毕竟不是100%，我认为可能与手术指征的把握有关，规范手术指征可以提高成功率，没有手术机会的就放弃，有手术指征的才进行手术。关于手术禁忌症方面，首先，以抗感染为主，患者不能有阴道感染，感染导致的宫颈机能不全可致手术无效；第二就是各种原因引起的宫缩，由宫缩引起的宫颈变短，机制类似于自发性早产，手术效果不好。所以手术对象是没有感染、没有宫缩的患者。另外还要评估宫口开大的情况，宫口开到4cm以上，手术的成功率明显下降，反之，成功率比较高，当然，这只是成功率高低问题，我们也有宫口开到7-8cm手术成功的案例，所以要尽量在宫口开到4cm以前手术；另外一个要评估的指标是宫口开大的时间、水囊暴露的时间，暴露几个小时内的患者手术成功率较高，暴露几天以后手术成功率明显降低。宫颈有粘液栓，可以预防感染，当水囊直接长时间暴露于有菌的阴道时会增加感染几率；宫颈的厚薄也是一个重要指标，宫颈壁厚韧，比较长的情况下，缝合后再次裂伤的几率小，反之，可能发生再次裂伤，手术效果差；最后，手术的难易程度，患者过度肥胖、阴道壁拥挤，暴露困难，手术困难，延长手术时间，而手术中助手需要将水囊顶进子宫，水囊与子宫壁之间原本有物质粘结在一起，水囊暴露会与宫壁之间发生剥离，剥离会有炎症反应，水囊反复进出会增加损伤，影响成功率。所以肥胖的病人暴露困难，手术时间长，成功率低，反之，成功率高。

 

    手术时机一般是在28周之前要做，超过28周甚至超过27周，胎儿分娩后有存活能力，就可以分娩后交由新生儿科护理。就算宫口开几公分，有时候也可以通过抑制宫缩等保守治疗拖延几天，所以接近28周的患者，我们就不主张手术，而是保守治疗尽量延长胎儿在宫内的时间。26周之前，如果有手术指征主张手术。

 

    妇产科在线：能不能请您根据经验谈一下手术中应该注意哪些技巧呢？

 

    张教授：手术方面，首先，缝合，术中一般会缝合到膀胱阴道沟，再向上就是膀胱了，缝太高会导致膀胱瘘，缝的太低就会效果不好，所以以膀胱阴道沟为界限，尽量缝合的高一点；方法一般用荷包缝合，紧急手术中只有荷包缝合使用；再就是创伤要尽量小，手术尽量快；关于水囊突出不容易回纳的问题，如果水囊只是突出1-2cm，不需要刻意回纳，荷包缝合后打结时它会自然回纳，3-4公分，需要助手用纱布轻轻回纳，如果不能回纳就需要用水囊轻轻顶回去。

 

    妇产科在线：我们知道，术后管理也可以决定治疗的成功与否，能不能请您谈一下在紧急宫颈环扎术后管理方面应该注意哪些问题呢？

 

    张教授：不能只关注手术本身，术后管理也是非常重要的。从手术到分娩至少要1-2个月，这期间要有保胎措施，包括宫缩抑制剂的使用、检测感染的指征、必要时应用抗生素，还有对宫颈情况的检测，术后管理是影响成功的关键措施。我个人认为，宫缩抑制剂要长期使用，关于目前普遍认为宫缩抑制剂不能长期使用的说法，那是针对自发性早产的患者。而我们紧急术后的患者，虽然没有明显宫缩，但是宫颈非常薄弱，哪怕生理性的宫缩都有可能引起宫颈裂伤，所以即使没有病理性宫缩情况下也要用宫缩抑制剂，把生理性宫缩降到最少，减少复发；感染监测，宫颈粘液栓需要一定长度，如果宫颈长度不足2cm，即使缝合，宫颈粘液栓也达不到预防感染的作用，所以很容易发生绒毛膜羊膜炎，因此每周至少监测一次感染指标，如血常规、C反应蛋白、阴道分泌物培养；宫颈状况的复查，要定期用腹部B超监测，我不主张紧急术后的患者用经阴道B超，因为阴道B超增加裂伤及感染风险，如果有裂伤，用扩阴器经阴道观察缝扎线是否存在。

 

    妇产科在线：我们了解6月份在广州将召开“第十三届女性生殖免疫及相关疾病学习班”，您作为这个会议的大会主席，请您介绍一下，与往届会议相比，本次会议都有哪些亮点值得大家关注？ 

 

    张教授：我们办的这个研讨学习班主要关注两个疾病：自然流产与早产。我们的亮点是针对这两种疾病在临床中的难点问题、热点问题、焦点问题，邀请国内有经验的专家授课。我们主要有三个学科的专家组成专家团，其中最主要的是围产医学专家，占到了学习班的一半。剩余部分的60%为生殖免疫专家，40%的生殖医学专家。这三方面的专家通过互相补充的方式对这两个疾病进行研讨。比如双胎中有一胎早产，另一胎其实是可以保下来的，但临床上很多情况下是一胎出生以后另一胎紧接着出生，针对如何保下另一胎的难点问题我们请了这方面的专家来解释其中的窍门，分享经验。我们通过研讨会，将临床上遇到的难点问题一步步分享解决，将难点问题变成可治疗问题，所以我们的研讨会是一个进展型的会议，而不是指南的解读，也不是针对一些技术的介绍，我们做的是一些针对性问题的介绍。

 

    妇产科在线：我们也很期待这次研讨会。近期您荣获“羊城好医生”的称号，足以见得您医术精湛，有救死扶伤的精神，最重要的是得到了很多患者的认可，能不能请您谈一下您的看法与感受？

 

    张教授：关于患者对我们的认可，我非常感谢，这也是对我们的鼓励，以坚定我们日后为他们做更多的工作决心。对称号问题，我不是很看重，因为我更看重实至名归，因为羊城好医生称号出来以后，网络上的一个“托”至少打了十次电话，还发了几次短信，说可以付费买名次，都被我骂回去了。如果在国内我们这些做的还算不错的专家要通过这些手段去征得投票，那就没有意义了，我们也会受到良心的谴责，所以我一直强调实至名归。如果患者认可，觉得我们配这个称号，我们就接受，也对我们是一种鼓励。如果没有拿到这个称号就说明工作还没有做好，不要把这些称号看得太重，不要刻意追求。

 

    妇产科在线：张教授体现了真正好医生的精神，也非常感谢张教授的耐心解答，谢谢！

 

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