妇产科在线：子宫内膜异位症是具有远处转移和种植的能力，且缺乏特异性，症状多样，以您的丰富临床经验来看，医生在诊断时应该注意哪些？

姚书忠教授：子宫内膜异位症确实是很复杂的疾病，它表现多样，主要表现为痛经、性生活疼痛，也有病人表现为不孕，临床体征多样，主要表现为结节，附件包块，这是子宫内膜异位症的两大主要指征，有的患者可以没有任何临床体征。诊断的时候要依据患者的症状，体征，还要借助相应的辅助检查，对于一些很典型的病例很容易诊断。对于不典型的病例，比如单纯表现为不孕而没有任何临床体征的病例，我们也要考虑到子宫内膜异位症的存在。对于一些慢性盆腔痛的病人，我们也要考虑到子宫内膜异位症的存在。
    第二个要注意的问题是，在诊断子宫内膜异位症的时候，我们一定要全面考虑，确定这些病灶到底分布在哪些部位。一个非常复杂的病例可以在卵巢上有巧克力囊肿，可以在肠管上有肠道的子宫内膜异位症病灶，可以累及输尿管引起输尿管的狭窄和梗阻，所以在我们诊断病例的时候，对于一些复杂的患者，一定要做一个全面的检查，作出全面诊断，不要遗漏一些问题。最最重要的，我们在诊断子宫内膜异位症患者的时候，要对他的双肾进行超声波检查，排除输尿管梗阻、扩张、积水。内膜异位症引起积水有一个很典型的名词叫做“静悄悄的肾脏丢失”，如果我们没有及时发现，没有及时处理，而导致肾积水、肾功能丧失的话，这对病人的影响是最大的。痛这一块的干扰就只是影响生活质量，但是肾功能的衰竭对于患者的影响就更大了，治疗难度更大，要及时诊断。

妇产科在线：手术切除是处理症状严重患者的最有效方法，但是病灶位置较深，缺乏手术经验很容易引起各种并发症，请您给大家讲讲如何做到既完全切除病灶，又能减少并发症。

姚书忠教授：首先讲一下，子宫内膜异位症的基本概念，就是异位生长的子宫内膜，长在子宫腔以外的部位，形成病灶，引起一系列症状。患者的症状和体征与子宫内膜异位症生长的部位是非常有关系的，长在哪一个脏器，有可能引起相应的症状。基本病理改变是病灶的形成，异位生长的子宫内膜和间质形成病灶，才引起相应的症状，所以说病灶切除才是治疗子宫内膜异位症最根本的、比较完善的方法。但是由于子宫内膜异位症生长的部位不同，相应累及的都是比较重要的脏器，比如说在输尿管、在肠管，在坐骨神经，这样就体现出来切除这些部位的子宫内膜异位症，一定是多学科的合作，包括神经外科、胃肠外科、泌尿外科的合作，只有多学科的合作才能够把一个病灶彻底的完整的切除，而不是说一个专科只做我那块，其他地方都留下来，因为是一个病人往往存在多个部位的病灶。
    第二点，当然要有一个娴熟的解剖知识，正常的评价解剖知识是非常关键的。首先，只有了解坐骨神经的正常走形，我们才知道在遇到异常问题的时候怎么样去处理，怎么样去避免并发症的发生。第三，如果用腔镜来做的话，更需要有娴熟的腔镜知识和操作技巧。当然这些不是一蹴而就的事情，是需要有多年的积累才能够达到这样的一个经验，完善对病人的一个好的治疗。

妇产科在线：子宫内膜异位症是世界性的医学难题，从目前临床实践来看，子宫内膜异位症彻底治愈的几率有多大，经过治疗之后正常怀孕和生育的患者大概占到怎样的比例？

    姚书忠教授：确实这个病是公认的世界性难题，难在哪里，第一它是一个良性的疾病，我们对它的认识还是刚刚开始。第二，我们是妇产科医生，很多时候由于这个病是多脏器的受累，各个医院情况不一样，医生在做这一类手术的时候，往往出现一个问题，就是做了一半的手术，比方说一个巧克力囊肿合并DRA的病人，很多医院的医生仅仅把巧克力囊肿剥掉算了，剩下的这些即使没有累及肠管的DRA病灶，但是由于疾病本身造成盆腔直肠的解剖变异，使得我们很担心损伤输尿管、损伤肠管，这样的话就不敢去动它。现在国际上公认的治疗原则是根治性子宫内膜异位症病灶切除术，而不是单纯切掉卵巢和子宫，这也是现在多数年轻患者不接受的，也就是要保留她们的生育或者说生理功能。如果能够做到这样一个手术的话，是可以大大减少复发率、提高治愈率，提高她的妊娠机会。
    相当多的文献包括我们自己的经验也是这样的，也有相当多的病人通过辅育生殖技术怀孕。但无论如何，子宫内膜异位症确实是一个严重干扰病患者生育功能、而且机理不是阐述得特别明确的一个疾病，尽管有很多解释，但是它引起不孕的机理还不是特别明确。患者只要经过努力，针对个人的具体情况，及时采用的不同的方法去治疗，相当多的病人是能够获得妊娠的，包括自然妊娠、也包括辅助生育技术、试管婴儿获得妊娠，这样的话就为相当多的病人提供了生育机会。尽管如此，也仍然有一小部分病人由于年龄、卵巢功能下降、合并子宫腺肌症等等问题，最后也没有生育机会，所以我们强调，对于子宫内膜异位症特别是合并不孕症的病人，一定要及时治疗，不能拖延时间。

妇产科在线：也就是说手术治疗时尽量对于生育能力的影响尽量做到最小。中山大学附属第一医院和北大人民医院一样，都具有悠久的历史，贵院妇产科团队在广东省乃至全国妇产科领域处于领先地位，请简要介绍一下目前贵院正在开展的子宫内膜异位症相关研究项目？

姚书忠教授：我们现在提出来一个子宫内膜异位症的新的分型，这个分型主要是根据病灶的分布、累及的脏器，由最简单的腹膜浅表型到腹膜深部浸润型、到肠型、输尿管型，到肠和输尿管联合型，还有一个盆腔以外部位的这种类型，而把卵巢作为一个附属附带的。其实很多病人子宫直肠窝有病变而卵巢不一定有，或者单侧有，或者说双侧有，所以说，直肠窝的病变才是贯穿于子宫内膜异位症几乎所有病例都存在的一个基本病变，我们把它进行分型，有助于将来作出标准的诊断，就像宫颈癌一样，比如同样属于2型，2a型是腹膜深部浸润型，没有累及卵巢；2b型是累及一侧卵巢，2c型累及到两侧卵巢。我们对这个分型提出来以后，再来根据临床表现等等，做进一步的临床研究，主要包括病灶切除以后症状体征的复发率还有妊娠的情况，目前我们正在做这些工作。当然一些基础研究，包括所谓的发病机理的研究，临床疗效的研究，等等这些我们一直在做。

妇产科在线：临床手术当中微创腔镜技术应用相当普遍，在各种类型子宫内膜异位症的治疗当中，这个技术应用比例和前景是怎么样的。

姚书忠教授：我们国内来讲，有几个专家做的非常不错的，比方说协和的冷明花教授，周应芳教授。我还是后来者，我开始做的是妇科肿瘤，之后对盆腔结构更加了解了。妇科肿瘤的时候，宫颈癌、内膜癌都是正常的盆腔结构，但是子宫内膜异位症是个异常的盆腔结构。所以说由正常转到异常，做了这么多年的工作，感觉只要我们有多学科的合作，有医院里各种条件的支持，甚至包括好的ICU等等这些支持，做这样一个手术是没有问题的。在没有腔镜以前，做这一类的手术是由尿肠道的外科医生来做的，那是非常难的。 
    因为内膜异位症侵润到直肠，位置有时候很低甚至接近于肛门，需要保肛啊等等，这些都是困难的。但是有了腔镜技术，腔镜好比是一个带有照明灯的眼，和一个延长的手，它可以深入到盆腔最深的部位，这样来解剖分离，减少出血，有利于手术的进行，这样的话就能够非常理想的完成，这个在国外发展也很快，在国内最近几年也大家都在开始做起来，而且从目前效果来看，尽管有一定的并发症发生，但是总的治疗效果，包括我自己手头的病例，是非常理想的。我在问病人根据评估手术做还是不做好的时候，99%以上的病人表示做了非常满意。

妇产科在线：非常感谢您接受采访，祝您本人以及中山大学第一附属医院妇产科整个团队在今后的科研和临床领域取得更加辉煌的成绩。