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2021年10月30日，由广东省医师协会母胎医学医师分会、广东省健康教育协会妇产科健康专业委员会主办，中山大学孙逸仙纪念医院承办，木棉花专科连锁门诊协办的国家级继续医学教育项目“第19届全国女性生殖免疫及相关疾病学习班” 进入第二日议程。会议内容以理论授课为主，国内多位产科、生殖科、风湿免疫科以及检验科的知名专家就孕激素的规范化使用、复发性流产的的病因筛查、流产物染色体的检测方法、磷脂抗体检测、中医中药方法在复发性流产诊治中的应用以及多种保胎药物的应用等内容进行了深入地讨论与交流。
为了使更多妇产科同道能够参与继续教育学习，本次会议采取了线上直播+线下会议同步开展的形式，截止今日会议结束，线上参会观看量已超过9万人次。妇产科在线作为会议合作媒体，为您带来今日会议精彩报道。
学术讲座
陈子江院士：再谈孕激素在生殖临床中的合理应用
中国科学院、山东大学附属山东省立医院陈子江院士首先讲解了孕激素维持妊娠的作用机制，她指出，孕激素具有促进子宫内膜向内分泌期转化，促进内膜成熟的作用，可减少子宫内膜COX-1含量，从而降低前列腺素的合成，有利于胚胎植入。而后，陈子江院士介绍了孕激素的种类，并结合专家共识阐述了孕激素的规范使用及常见问题。她强调，孕激素的应用应遵循指南或共识的推荐，不建议把早孕期孕激素监测作为应用孕激素的常规评估指标，hCG与孕酮均不能确定妊娠结局，尤其是孕酮水平高低不能预测妊娠结局，补充孕激素也不一定能挽救不良结局。孕激素不应全员补充，应遵循指南或共识，进行个体化用药。
张建平教授：针对早期复发性流产如何合理选择病因筛查项目
近年来，临床对早期RSA的诊治有了更多的认识和措施，不少诊疗措施存在着争议，乱检查、乱用药的现象非常严峻。中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授指出，早期RSA的病因非常复杂多样，很多病因并没有特殊的临床表现，多数需要靠血液检查明确，但很多异常指标是否跟RSA有关并没有定论，因此，合理选择检查项目十分重要。国内专家建议，既往有过2次流产的患者即可给予检查及治疗。明确是复发性流产的患者建议尽量进行全面的病因筛查，而偶发性流产，则不建议行全面筛查。对于高龄、反复辅助生育失败后流产、多年不孕受孕后流产、经过解释患者坚决要求筛查等情况可适当放宽筛查指征。张教授建议，筛查分初筛和深查两步走，经初筛无法明确原因时再进一步深查。
尹爱华教授：流产物染色体检测方法的临床评价
染色体异常是临床可识别流产的主要原因，在妊娠前3个月的自然流产胎儿中，染色体异常占50%～60%。广东省妇幼保健院尹爱华教授指出，流产的孕周越大与染色体的关系越小。流产物染色体的检测方法有染色体核型检测、FISH检测、CMA检测和CNV-seq检测。其中，CNV-seq检测是目前最常用的方法，其可用于全部的染色体非整倍体检查，但需要结合STR才能检测异倍体。此外，CNV-seq也需要联合QF-PCR，才能克服其局限性检测大于10%的染色体非整倍体嵌合，并对母体细胞污染进行鉴定。芯片和测序技术可有效避免因培养而产生的MCC假阴性，但对于取材误差依然没有有效的解决方法。尹教授强调，临床医生应重视取材问题。
赵爱民教授：复发性流产诊治规范及仁济经验
上海交通大学附属仁济医院赵爱民教授指出，仅一次流产的女性再发生的概率较低，应避免过度干预；对于复发性流产患者，则需要适度干预。在病因方面，自身免疫异常和血栓前状态是复发性流产常见的母体原因；罗伯逊易位和平衡易位是染色体异常的常见原因；而母-胎免疫耐受失衡尚处于研究中，故免疫性RSA仍为排除性诊断。在药物治疗方面，应严格规范免疫制剂的应用，治疗可参考“复发性流产合并风湿疾病免疫抑制剂应用专家共识”中的推荐。此外，抗凝药物也需严格把控用药指征，需要注意的是，低分子肝素不通过胎盘，对胎儿是安全的，不会增加胎儿畸形风险，但对母体可能会有影响。
李大金教授：环孢素-一种新的保胎制剂
复旦大学附属妇产科医院李大金教授介绍了环孢素在自发流产患者中的应用。CsA是一种强效免疫抑制剂，在母-胎免疫调节中起到双重调节作用，既可抑制妊娠失败中母体对胚胎抗原的免疫排斥，又可促进细胞滋养细胞生长、运动及侵袭力，从而可能成为治疗反复自然流产等妊娠疾患的有效药物。合适剂量的CsA作为一种免疫抑制剂既可诱导母胎免疫耐受，又可促进绒毛细胞滋养细胞的增殖、侵袭及迁移能力，从而对妊娠起到双重调节作用。李教授指出，环孢素作为复发性流产患者的保胎药物具有重要的应用价值，但保胎的确切适应人群及应用时机还存在争议。
颜军昊教授：生长激素在复发性流产中的应用探讨
山东大学附属生殖医院颜军昊教授通过大量文献分析了生长激素与卵母细胞质量、子宫内膜容受性以及复发性流产的关系。相关研究显示，生长激素可改善线粒体功能，高龄妇女应用GH可以上调GHRs的表达和活性，有利于增加功能线粒体数量，改善卵母细胞质量和受精率；生长激素也可能通过上调子宫内膜细胞中VEGF、Itg β3和IGF-1的表达，改善子宫内膜容受性；基于GH改善卵子质量、增加整倍体胚胎率、改善子宫内膜容受性，复发性流产患者可能从中获益。
杨滨教授：标准抗磷脂抗体综合征的实验室检测方法及临床解读
抗磷脂抗体综合征（APS）是一种以反复动静脉血栓形成、自发性流产、血小板减少以及持续的血清抗磷脂抗体（aPL）阳性为主要特征的自身免疫性疾病。四川大学华西医院杨滨教授结合“抗磷脂抗体检测的临床应用专家共识”对aPLs的分类、aPLs检测的临床应用、aPLs检测、aPLs检测结果进行了全面解读。他指出，存在病态妊娠史（复发性流产、宫内发育迟缓、早产儿、妊高症）、自身免疫性疾病（SLE、BD、SS）以及转氨酶升高和血小板减少的患者是APS重点的筛查人群。
何敏教授：抗核抗体分型、检测方法及临床意义
广东省中医院何敏教授从检验科的角度阐述了抗核抗体谱的检测方法和临床意义。抗核抗体（ANA）的经典定义是针对细胞核成分的一大组抗体谱，目前临床上常规检测ANA沿用IIF法作为ANA总抗体的筛查实验，其也被美国风湿病学会誉为ANA检测的“金标准”。IIF法具有可同时检测大量抗体，还可能得到未知抗体的优势，但也存在一些缺点，如结果主观判读性强，抗原分布不均匀可导致部分特异性抗体漏检等。IIF是ANA筛查的参考方法，虽然其他方法也可采用，但会出现假阴性和假阳性；基于多种核抗原混合物的自身抗体不应作为ANA的筛查方法。
赵久良教授：非标准抗磷脂抗体检测在生殖障碍中的临床意义
OAPS是导致病理妊娠的少数可以治疗的病因，妥善管理OAPS，可以显著改善妊娠结局。北京协和医院赵久良教授首先分析了APS与不孕症、APLs与生育障碍的关系以及非典型OAPS（NC-OAPS）的治疗问题，而后逐一讲解了抗磷脂抗体谱中各项抗体检测的意义和价值。赵教授认为，当前OAPS的定义有待重新定义；经典APLs可以满足大多数APS患者的诊断及评估；APLs在预测病理妊娠结局方面证据尚不充分；临床高度疑诊APS的患者可考虑完善非标准APLs用以协助诊断。
郑博仁教授：近存活期分娩管理
台湾林口长庚医院郑博仁教授首先诠释了近存活期的定义，近存活期是指在20~26孕周之间的分娩。他指出，近存活期需要多方面（专业人员、父母、社会服务）、多学科（产科、母胎医学、新生儿科、ICU）、多观点的管理（医学、伦理、法律、经济）。郑教授介绍了近存活期新生儿的结局、风险管理、优化结局的方法、近存活期管理的实践框架等。他认为，尝试对<妊娠22+0周的早产儿进行复苏是不合适的；对<妊娠27周前早产的决策不应仅基于胎龄，而应综合考虑多种因素对婴儿的预后进行评估。
罗颂平教授：中医对不明原因的复发性流产的诊治
广州中医药大学附属第一医院罗颂平教授表示，中医诊疗以辩证论治为特色，对于中医来说不存在不明原因的复发性流产。中医古籍中很早就有与流产相关的病名，反复流产被称为“数堕胎”、“屡孕屡堕”。《诸病源候论》中提到，其母有疾以胎动，胎有不固以疾母，该理论阐述了反复流产的中医病机。肾虚、脾虚、气血虚弱、血热、血瘀等是导致冲任损伤，胎元不固的原因，也是导致滑胎的主要病机。中医通常根据不同患者的病证特点为其制定个体化治疗方案。
孙振高教授：中药在复发性流产中的应用
中医对复发性流产采取分阶段论治，孕前调理预培其损，孕后保胎病证结合。山东中医药大学附属医院孙振高教授指出，孕前调理的目的是改善患者的体质和症状、改善卵子细胞质量和数量、改善子宫内膜容受性以及调节不良情绪状态。孕后的管理重点在于改善孕期症状、抑制宫缩、减少性梦以及减轻早孕期反应等。孙教授详细介绍了孕前调理和孕后管理的中药药方和食疗方案，并介绍了固肾安胎丸的临床应用心得。
乔宠教授：不明原因复发性流产的诊治策略
复发性流产的病因十分复杂，其中有10%的患者是不明原因的流产。中国医科大学附属盛京医院乔宠教授首先分析了母胎界面细胞免疫异常的发生机制，而后通过多项研究对封闭抗体、外周血NK细胞比例以及细胞免疫异常相关指标在URSA诊断中的争议给予了阐述。她表示，不能以封闭抗体阴性作为同种免疫型RSA诊断的必要标准，而只能在其他自身抗体均为阴性时作为辅助的诊断指标；外周血NK细胞A数量和比例异常不能作为URSA的诊断依据。报告中，乔教授还就URSA治疗相关的争议问题进行了讲解，使大家对免疫球蛋白、脂肪乳制剂、环孢素A以及TNF-a等药物的应用有了更多的认识。
胡燕军教授：TNFa抑制剂在疑难性生殖障碍中的应用
浙江大学医学院附属妇产科医院胡燕军教授表示，TNFa是一种多功能的致炎性（Th1）细胞因子，参与正常的炎症反应与免疫反应。TNFa的增加与风湿免疫疾病、代谢性疾病、反复生殖功能障碍等疾病的发病机制有关。胡教授详细讲解了细胞因子与妊娠、妊娠免疫耐受的三个阶段、风湿性疾病妊娠期用药规范、TNFa阻断剂的不良反应。她认为，TNFa抑制剂可以治疗难治性产科抗磷脂综合征，子宫内膜CD57数量增高的复发性免疫性不良妊娠以及自身免疫相关、常规免疫抑制剂治疗失败的反复不良妊娠患者。治疗时应遵循个体化治疗原则，选择合适的患者（难治性），并在内科医生指导下，多学科联合指导使用。
王芳教授：粒细胞刺激因子在生殖领域的应用前景
兰州大学第二医院王芳教授在报告中全面阐述了粒细胞集落因子（G-CSF）的药理基础、适应证、禁忌证、G-CSF在妊娠过程中的作用以及在生殖相关疾病治疗中的应用。G-CSF是一种小分子糖蛋白，包括5个外显子和4个内含子，由174个氨基酸组成，是常见的内源性造血生长因子。相关研究显示，针对子宫内膜菲薄的不孕患者宫腔灌注G-CSF，或可增加患者临床怀孕率；皮下注册rhG-CSF可增加反复种植失败患者的着床率、血hCG阳性率和临床妊娠率。回顾G-CSF在生殖医学领域应用的研究进展，王教授认为，G-CSF在该领域的应用前景可期。
钟兴明教授：对复发性流产免疫因素的认识
常见的与RSA相关的AID有抗磷脂综合征、未分化结缔组织病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。广东省计划生育专科医院钟兴明教授介绍了产科APS分类标准、标准外产科APS的定义、产科APS的风险判断和治疗、组织非特异性自身抗体筛查、母胎同种免疫异常相关的争议等。她表示，自身免疫因素相关RSA的诊治已有指南和共识规范，但还需要对患者进行危险分层管理。同种免疫型复发性流产/URSA的诊断需要采取全面、系统的病因筛查方法，排除已知的所有病因才能诊断；治疗则需要尽可能地分析病因后，遵从循证医学证据给予恰当、合理的治疗。
王谢桐教授：子宫动脉血流在妊娠相关评估中的意义
山东省立医院王谢桐教授首先介绍了子宫的血流系统，展示了非妊娠期、妊娠和产后即刻子宫与胎盘血管系统的示意图。随后，王教授详细讲解了螺旋动脉侵袭的过程和子宫胎盘血管发育的两个阶段，并通过B超影像展示了子宫动脉的波形特征及其临床意义。王教授表示，子宫动脉血流可用于妊娠早期筛查早发性子痫前期和其他不良妊娠结局，因此，部分学者认为检测子宫动脉血流可作为高危妊娠的筛查手段。在监测高危妊娠时应注意，由于螺旋动脉重塑是不断完成的，妊娠早期筛查的异常可能转为正常，筛查正常也可能转为异常。
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