宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，发病率居女性生殖器恶性肿瘤第一位[1]，且呈年轻化趋势[2]。日前，青岛大学附属医院西海岸院区病理科赵鹏教授、徐海沧医生，青岛大学附属医院西海岸院区妇科姚勤教授出席“一路有理-肿瘤病理之宫颈癌篇”线上学术讲座，结合日常工作中的典型病例，就宫颈疾病诊断方面面临的问题以及罗氏诊断CINtec® PLUS细胞学检测的临床应用经验进行了深入的交流讨论。


姚勤教授表示：“宫颈癌是目前唯一病因明确且可以通过疫苗接种、筛查、早期发现、彻底防治的癌症。通过筛查手段可发现宫颈癌前病变和早期浸润癌，有效降低宫颈癌发病率和病死率，积极推进高效准确的筛查方法将有效助力我国宫颈癌筛查策略的进一步实施。”


“细胞学/HPV检测—阴道镜—组织病理检测”是现阶段宫颈疾病诊断常用的“三阶梯”模式。但传统细胞学检测灵敏度相对较低、易出现漏诊情况，细胞学检测和HPV检测结果出现矛盾，以及阴道镜过度使用等问题都是目前宫颈疾病诊断面临的挑战，既造成医疗资源浪费，也为患者带来负担。临床亟需更加准确、高效的检测方法助力宫颈疾病诊断。

 

优化患者分流，减少漏诊误诊


P16/Ki-67免疫细胞学双染检测法是一种免疫细胞化学检测方法，用于同时定性检测宫颈细胞学制片中的p16和Ki-67蛋白。p16与Ki-67在正常细胞中不会同时出现，p16和Ki-67的同时表达提示细胞周期失调，是转化性HPV感染的标志。（图1）罗氏诊断CINtec® PLUS细胞学检测即采用p16/Ki-67全自动免疫细胞化学双染检测法，不依赖形态学的客观标记物染色，能够检测出HPV持续感染后过度表达的p16和Ki-67。

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图1


根据2015年美国妇科肿瘤协会（SGO）和美国阴道镜和宫颈病理协会（ASCCP）联合发布的《高危型人乳头状瘤病毒检测（hrHPV）作为初筛方法用于宫颈癌筛查：过渡期临床指导》：HPV16/18型阳性者，有高度的病变风险，应立即转阴道镜；而HPV16和18型之外的其它12种高危HPV阳性者，应结合细胞学进一步分流。赵鹏教授结合病例指出，对于高危HPV阳性、细胞学检测阴性的患者，应采用p16/Ki-67免疫细胞化学方法双染进行分流，双染阳性再进行阴道镜下宫颈活检；若双染阴性则应该严密随访，建议定期随诊。


发表于Gynecologic Oncology、入组超过40,000例临床数据的美国前瞻性宫颈癌筛查临床试验ATHENA研究显示，针对高危型HPV16/18阳性或其他12种阳性患者，CINtec® PLUS（p16/Ki-67细胞学双染检测）分流的灵敏度都要优于传统细胞学，特异性差异不大；CINtec® PLUS检测能够得到简单、客观的结果，明确提示患者风险以及是否需转诊阴道镜，在研究采纳的四种检测策略中，使用CINtec® PLUS检测分流检出CIN2+所需阴道镜的次数均小于传统细胞学检测，有效降低阴道镜转诊率、减少过度治疗的情况[3]。


P16/Ki-67细胞学双染检测在对不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）和低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的患者分流中同样具有重要参考意义。前瞻性PALMS研究入组来自5个欧洲国家的超过27,000个病例，数据显示，CINtec® PLUS检测具有高灵敏度与高特异性（以CIN2+为终点），可用于ASC-US分流（灵敏度94%，特异性78%）、LSIL分流（灵敏度85%，特异性54%），相较高危型HPV检测，能有效降低阴道镜转诊率[4]。赵鹏教授表示：“CINtec® PLUS检测结果可作为LSIL转归结局的预警提示指标，对LSIL究竟是转归成为更高级别的HSIL，还是转归成阴性结局，有很好的趋势预测，若CINte® PLUS细胞学检测结果均为阴性，则不必进行阴道镜检查，只需一年后进行复查。”


近年来，p16/Ki-67细胞学双染检测得到多部国际指南、研究推荐。2015年Besthesda指南推荐免疫细胞化学可辅助细胞学诊断。指南指出，在检出HSIL病变中，p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当，且具有高敏感性。同时，在使用的报告模板方面，指南推荐在细胞学报告中加入免疫细胞化学的结果，并写出临床意义[5]。一项发表在JAMA Oncology的前瞻性研究显示，CINtec® PLUS 比细胞学检测能更好的提供长期风险分层，CINtec® PLUS 阴性的女性患宫颈癌风险较低，可将随访间隔延长3年[6]。


“凭借良好的检测灵敏度，p16/Ki-67细胞学双染检测在特殊人群诊断、分流方面具有重要临床参考价值。”姚勤教授指出，“30岁以下的女性HPV阳性率较高；孕妇中约有5-20%的人细胞学结果异常，且受孕期孕激素影响、细胞形态学改变，为临床诊断带来困难。在这些情况下，p16/Ki-67细胞学双染分流较普通细胞学灵敏度更高，可作为较好的辅助诊断工具，减少阴道镜转诊。”


此外，相比鳞状细胞病变，宫颈腺细胞病变由于炎症和增生性病变，镜下观察往往呈现成片细胞而不是独立细胞，可能影响临床诊断。姚勤教授在会上指出：“传统细胞学诊断腺上皮病变敏感性比鳞状上皮差，容易造成假阴性；从形态学来说，腺上皮病变异型性没有鳞状上皮病变明显；筛查宫颈腺上皮病变往往阳性率低、假阴性率高，易导致漏诊或误诊。在这一情况下，结合p16/Ki-67细胞学双染检测会为临床诊断提供有力辅助，帮助降低漏诊率。”

 

疑难阅片如何解决？专家分享双染检测判读经验


青岛大学附属医院是山东省首家将CINtec® PLUS细胞学检测应用于临床宫颈癌筛查的医院，2018年1月至2020年7月共计检测达1,898例，年检测量居全国前列。赵鹏教授和徐海沧医生围绕检测开展以来的工作经验、尤其是对阅片疑难病例及解决方案建议进行了深入的分享。


“结合现阶段经验，我们在阅片工作中常遇到的困难包括双染细胞或疑似被双标记染色的细胞数量低、背景染色影响、具有不同染色模式的细胞簇以及特异性p16和Ki-67染色强度微弱或强等。”赵鹏教授介绍，并在会上分享了多个代表病例。


图2病例中双染细胞数量低且染色偏弱，但可以发现双染细胞的细胞质p16染色和棕灰色背景染色是不同的色调，并且比参考细胞的整体棕色背景染色更加强烈。尽管红色细胞核信号不强烈，但染色信号位于细胞的细胞核内，并被视为特异性染色，是该玻片上唯一一个双染细胞，因此可判定为CINtec PLUS阳性结果。

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图2

 

图3是一位高危型HPV阳性、细胞学检测阴性的患者病例。赵鹏教授强调，对于该类低倍镜下整体阴性感觉的涂片，更应仔细寻找双染阳性细胞，若发现一个可疑阳性的，应该继续寻找更有说服力的阳性细胞，低倍镜下不易辨认红色信号（尤其是核浆比例高的细胞），应调节高倍镜头仔细观察。因此该病例可判定为CINtec PLUS阳性，虽组织病理检测结果为慢性宫颈炎，仍应严密随访，建议患者定期随诊。

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图3

 

徐海沧医生表示：“CINtec® PLUS检测的判读不依赖于细胞形态学解读，判断结果更加客观，在阅片者之间显示出较好的一致性和准确性，即使是经验较少的初学者也可以进行准确判读，可有效降低高级别宫颈病变的漏诊率，为临床和患者诊疗提供充分的时间与依据。”


作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断CINtec® PLUS 全自动细胞学检测能够有效弥补现有宫颈癌细胞学检测的不足，结合cobas 4800HPV DNA检测，助力提升宫颈癌癌前病变的检出率，减少和避免不必要的阴道镜检查，同时优化患者分流管理、更准确地发现潜在的高级别病变患者，实现早期干预，让更多患者获益。

 

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【参考文献】

[1]李媛媛 . 液基薄层细胞学联合 HPV－DNA 检测对宫颈癌患者筛查的临床价值［J］． 中国民康医学，2016，11 ( 2) : 83－84.

[2]范丰田，安百芬，袁启霞．子宫颈人乳头瘤病毒感染与宫颈癌的相关性［J］． 中华实验和临床感染病杂志( 电子版) ，2017，11( 1) : 81－84． DOI: 10．3877 /cma．j．issn．1674- 1358．2017．01．018．

[3] Gynecologic Oncology 144(2017),51-56

[4] Cancer Cytopathology, 2015, BMCCancer(2019)

[5] 2015_Bethesda System_Chapter 9_3

[6] JAMA Oncol. 2019Feb 1;5(2):181-186. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.4270.