妇产科在线APP下载
编者按：2025年4月24日至26日，第十一届子宫内膜异位症与子宫疾病学会（SEUD）年度大会在捷克共和国首都布拉格举行。全球1000多位对子宫内膜异位症（内异症）及子宫疾病感兴趣的医生和研究人员汇聚在此，就该领域的前沿进展、创新技术等热点话题展开深入交流。为帮助国内医生了解大会精粹内容，妇产科在线联合雅培（Abbott）邀请到多位参会专家，为大家深度解读SEUD 2025大会的一些最新理念及学术进展。本期，我们邀请到浙江大学医学院附属妇产科医院张信美教授、朱丽波教授，为大家分享内异症长期管理方面的新理念新进展。
朱丽波教授专访
妇产科在线：我们知道，您在SEUD大会上报告了一项地屈孕酮治疗内异症的大型真实世界研究，受到很多参会医生的关注。首先请您和大家介绍开展这项研究的背景。
朱丽波教授：内异症是影响女性健康和生育能力的一种重要疾病，药物保守性的维持治疗是长期管理中的重要环节。按照内异症诊治专家共识，大部分的治疗药物因为抑制了排卵，无法满足有生育需求患者的要求。非甾体类消炎药虽然能控制患者的疼痛症状，但不能很好地抑制疾病的进展。因此，根据指南，希望探索一种既能缓解疼痛又能延缓疾病进展，同时适用于有生育要求患者的长期管理药物。
地屈孕酮自20世纪60年代上市以来，已经广泛应用于先兆流产、异常子宫出血等疾病的治疗。有文献表明，地屈孕酮通过拮抗雌激素、延缓孕酮代谢来抑制异位子宫内膜的增殖，抑制炎症因子来减轻炎症反应，同时能抑制血管生成，抑制异位内皮细胞增殖。
在此之前，俄罗斯已经开展过探索地屈孕酮疗效的真实世界研究，其不同方案能够显著缓解患者的盆腔疼痛和痛经。日本的一项多中心研究显示，地屈孕酮可以抑制75%女性的内异症囊肿体积增大，其中50%左右的患者囊肿体积有所缩小，同时显著改善患者总体痛经评分以及疼痛程度，患者的耐受性也较好。然而，我国至今却没有一项针对地屈孕酮治疗中国内异症人群的大规模真实世界研究。因此，作为国内较大的内异症诊治中心，我们回顾性地分析了本中心地屈孕酮治疗内异症患者的数据，以探索地屈孕酮治疗内异症的疗效。
妇产科在线：请您和大家分享这项研究得出的主要结果。
朱丽波教授：这项回顾性研究分析了2018年1月到2024年9月地屈孕酮治疗内异症患者的效果。共计纳入373例患者，排除14例患者，其中2例因为病例信息不完整，12例因为患者不规则用药。患者进行了全周期方案的治疗或后半周期方案的治疗。全周期治疗是在月经第5天到第24天服药，每个周期治疗20天，共计171例。后半周期方案是在月经第15天到第24天服药，每个周期治疗10天。
这些患者，部分是术后长期管理，部分是由于卵巢内异症囊肿，部分是早期临床诊断的患者，将患者分类后进行治疗效果的评价。全周期治疗组、后半周期治疗组在患者基线年龄、妊娠、产次、流产次数、疼痛症状等方面无显著差异。研究发现，无论是全周期治疗组还是后半周期治疗组，从用药开始到用药后1个月、3个月、6个月，患者的疼痛评分均显著降低，不少中重度疼痛患者用药之后症状也有显著改善。治疗3个月、6个月后，两组患者的卵巢囊肿直径与基线相比无明显增加，囊肿体积也没有明显增加。
在这些患者的治疗过程中，还统计了复发概率。总的来说，49例全周期治疗组中仅1例复发，是在术后第19个月复发；79例后半周期治疗组中3例复发。总的来说，复发率较低，均低于10%。此外，用药期间一直有患者妊娠，总共有32例妊娠，其中全周期方案组14例，后半周期方案组18例。在妊娠当月能明确记得用药的患者，全周期方案组4例，后半周期方案组11例。
研究中还监测了治疗的副作用，评估了患者的肝功能、谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及肌肝等指标，均没有显著变化。同时对患者的总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇也进行了分析，均没有明显差异。
妇产科在线：这项研究有哪些亮点，结果有什么重要的临床意义？请您为大家解读。
朱丽波教授：首先，这是我国第一项评估地屈孕酮治疗内异症的大型真实世界研究。结果发现，地屈孕酮不同给药方案治疗均能显著缓解内异症所致的痛经，可以有效阻止内异症囊肿体积增大，同时也没有观察到地屈孕酮治疗过程中对肝肾功能和血脂水平的影响。本中心的这项大型研究证实了地屈孕酮在内异症长期管理中的有效性和安全性，它可以同时应用于青少年、育龄期及围绝经期所有内异症患者的治疗。本研究为临床上更好地应用地屈孕酮治疗提供了有效的数据支持。
张信美教授专访
妇产科在线：我们知道，您团队的朱丽波教授在SEUD大会上报告了一项地屈孕酮治疗内异症的大型真实世界研究，引发关注和热议。请您对这项研究予以解读。
张信美教授：之前有研究证实，地屈孕酮治疗是非常安全的，妊娠女性可以用到孕25周。在这种情况下，我们决定针对地屈孕酮治疗内异症开展研究。这项地屈孕酮治疗内异症的大型真实世界研究进行了3年多。
第一种情况是内异症彻底手术后，地屈孕酮用于手术后患者的长期管理，轻中度疼痛患者采用后半周期治疗，重度疼痛患者采用全周期治疗。长期管理属于预防性的，不一定要用大剂量，可以根据患者情况调整药物剂量。
第二种情况，我们开始尝试用地屈孕酮的时候，由于担心全周期用药可能对子宫内膜有影响，故选择后半周期用药。因为部分患者疼痛严重，后来改为全周期用药，但结果发现，全周期用药对子宫内膜的影响不大，而且地屈孕酮20 mg/d的剂量也比较小。朱丽波教授之前的研究也发现，地屈孕酮30 mg不抑制排卵。可以说，地屈孕酮在较低剂量的时候，不影响子宫内膜功能。
第三种情况是临床诊断的内异症。对这些患者，开始用的剂量较低，发现止痛效果很好。全周期用药后患者的卵巢内异症囊肿会缩小，后半周期用药后囊肿变化不明显。卵巢内异症囊肿是否缩小，取决于地屈孕酮的剂量。患者长期用药，最好既能控制病变进展，同时又副作用最少。总体来看，地屈孕酮治疗内异症患者，副作用很少，对肝功能和血脂等指标没有明显影响。
临床用药，一般要根据患者的具体情况来考虑。例如青春期的痛经患者，要慎用口服避孕药，一般3年之内用地屈孕酮是最好的。育龄期和年龄较大的患者，她们常常对使用激素类药物有顾虑，这时可以选择地屈孕酮，副作用较少。总之，建议对患者进行个体化治疗，疼痛严重的话，可以采用全周期治疗；疼痛不严重的话，可以采用后半周期用药。如果内异症囊肿较大，可以用较大剂量；如果囊肿较小，选择常规剂量。这与在细胞实验、动物模型中得出的结论基本一致。
妇产科在线：关于内异症的长期管理，近年来有哪些重要的研究进展，请您和大家分享。
张信美教授：
关于内异症的长期管理，2018年我们在在冷金花教授的领导下编写了子宫内膜异位症长期管理中国专家共识。用于内异症长期管理的药物，一般分为五大类。
第一类是非甾体类抗炎药，主要作用机制是对抗前列腺素。这类药物对功能性疼痛治疗有效，主要用于疼痛不很严重的患者，但它们不抑制病程的进展，一般不考虑长期应用。
第二大类是复方口服避孕药（COC）。这类药物可以抑制排卵，既可以周期性服用，也可以连续服用。虽然COC现在已经发展到了第4代，其基本成分依然是雌激素和孕激素。第4代COC中，雌激素的剂量越来越低，孕激素的含量越来越高，效价也越来越高，但它们有一定的副作用。总的来说，COC用于内异症的长期管理是非常有效果的，但RCT的证据提示其似乎没有特别的效果。
第三大类是孕激素类药物，包括口服、肌注孕激素及局部应用的左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。对于内异症手术后的长期管理，可以应用孕激素类药物，口服和肌注方式均可。LNG-IUS用于卵巢内异症囊肿的治疗没太大效果。孕激素治疗时可能有不规则阴道出血的副作用。
第四大类是促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），目前国内临床应用的有6种药物，整体效果差不多。这类药物有一个关键问题，目前推荐短期用药，一般不超过半年。长时间用药的时候，一定要注意反向添加，注意监测雌二醇及骨密度等指标。用药之前，还要关注患者的卵巢功能；如果卵巢功能不佳，不能长期应用。
第五大类是我国的中医中药，有很多种中药可以用，止痛的效果也较好。但一些药物的活血化瘀作用，有可能促使卵巢内异症囊肿变大。
现在还有GnRH拮抗剂，国外已经应用了一段时间，国内还没有进入临床应用。GnRH拮抗剂对雌激素依赖性疾病的治疗效果较好，但价格比较贵。目前国内外还有一些正在开发但尚未进入临床的新药，如抗血管生成药、孕激素受体单抗、白介素-17拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等很多种药物。
内异症的长期管理，重要的是把患者管理好，而不是说一定要天天用药，可以交替用药。例如，一种药物的副作用大，可以换用另一种副作用小的药物，如地屈孕酮。在我国传统医学中，女性28岁时内分泌激素水平处于高峰，之后卵泡发育逐渐变少，孕激素相对不足。内异症或子宫腺肌病发病的主要原因是雌孕激素不平衡。因此，孕激素类药物不仅对内异症有治疗效果，对女性整体健康也有好处。
总体而言，各类药物的总体疗效相差不多，关键是副作用不一样。什么时候需要联合用药，主要看患者的具体情况。例如手术切除病灶不完全或者合并子宫腺肌病，可以先用GnRH-a做预处理，之后口服地屈孕酮或放置LNG-IUS。如果患者仅有卵巢内异症囊肿，而且手术切除干净，术后可以单用地屈孕酮。我国第三版子宫内膜异位症诊治指南强调，对内异症要以临床问题为导向，根据患者不同的年龄、生育要求、疼痛程度等情况，采用个体化处理的原则，只有这样，才能把患者长期管理好。
专家简介
张信美教授
主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属妇产科医院普通妇科主任兼妇二科（子宫内膜异位症病房）病区主任
曾在美国及澳大利亚作为访问学者进行基础与临床研究
中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员
中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员
中国医师协会微无创盆底与盆腔疼痛专业委员会主任委员
中国性学会妇科专业委员会副主任委员
中华预防医学会生殖健康分会常委
全国卫生产业管理协会妇科智能诊疗分会副会长
浙江省数理医学学会盆腔整合医学专业委员会主任委员
浙江省预防医学会生殖健康专业委员会主任委员
浙江省医学会微创外科学分会副主任委员
浙江省妇产科分会子宫内膜异位症学组副组长
浙江省重点学科（妇科微创）负责人
主持国家自然基金8项和国家重大专项子课题2项，以第一或通讯作者共发表论文超过150篇，其中SCI源期刊发表超过100篇。主编人民卫生出版社《子宫腺肌症》（2018，58万字）以及主译中国科学技术出版社《子宫内膜异位症诊断与治疗》（2024.7，36.6万字）。
朱丽波 教授
副主任医师，毕业后一直在浙江大学医学院附属妇产科医院工作，完成浙江省住院医师规范化培训高级师资培训。
以项目骨干参与国家重点研发计划两项，共参与省级以上课题10项（包括国家自然基金及以上7项），共发表论文30余篇，其中第一作者论文10篇（含共同第一作者论文2篇，其中SCI论文6篇）。参与多项GCP研究及IIT研究。以主要参与者荣获2020年浙江省自然科学二等奖及2021年妇幼健康科学技术奖科技成果奖三等奖各一项。
熟练掌握腹腔镜及宫腔镜等各种手术，擅长子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫腔粘连、子宫内膜息肉等妇科疾病的诊治。
