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【编者按】基于我国“宫颈癌三级预防”体系，随着宫颈癌筛查的普及，宫颈上皮内瘤变（CIN）的检出率逐年升高。如何科学规范地进行CIN随访管理，成为平衡疾病风险与避免过度治疗的关键。我们特邀北京协和医院杨毅教授，基于国内外最新指南共识并结合临床实践，深入探讨CIN随访管理的核心策略。
1、规范化随访对患者的治疗和管理意义重大，请您谈一谈CIN患者分层管理的核心策略是什么？
杨毅教授：目前国内外指南/共识对CIN的管理，均针对不同分级CIN采取相对应的分流管理策略，另外，对于有生育需求的年轻女性，治疗决策及随访管理需要格外慎重和个体化。
1、低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN 1）的随访管理：LSIL/CIN 1绝大多数（约60%）可在1~2年内自行消退，不推荐进行过度治疗，应以定期观察随访为主。
①细胞学为LSIL，组织学确诊为CIN 1，首选保守观察，在12个月时进行HPV检测和液基薄层细胞学检查（TCT），如两者均阴性，转为常规筛查（每3年一次HPV检测），如HPV阳性或细胞学≥ASC-US，建议转诊阴道镜检查。
②细胞学结果为HSIL或ASC-H，但组织学活检仅为CIN 1，首选复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，如阴道镜示鳞柱交接部（SCJ）和病变上缘完全可见，子宫颈管搔刮术（ECC）后组织病理学＜CIN2，可行6~12个月随访，进行TCT+阴道镜±HPV检测（年龄分层），若任何一次异常，可行诊断性锥切。也可直接进行诊断性锥切（如LEEP），以排除隐匿的HSIL/CIN 2+。
2、高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 2和CIN3）的随访管理：与低级别病变的保守观察不同，原则上推荐积极治疗，并强调治疗后长期、规范的随访，因为其进展为浸润癌的风险显著增高。CIN 2与CIN 3在管理和风险上存在差异，应进行分层管理：
①CIN 3首选切除性治疗或消融性治疗（需符合特定适应症），治疗后6个月随访，TCT+HPV检测，如筛查阴性，每年TCT+HPV检测，共3年，持续阴性，则可转为每3年随访1次，至少持续25年。但是在临床实际中，考虑到宫颈癌筛查本身的准确性，我个人还是建议每年在正规的医疗机构进行一次TCT和HPV的联合筛查。如随访HPV阳性，提示存在残留/复发高风险，无论细胞学结果如何，均需转诊阴道镜检查。
②CIN 2具有异质性，部分可能自行消退。管理策略需根据患者年龄、生育意愿、阴道镜检查、病变范围及HPV分型（如是否HPV16/18阳性） 个体化决定。有生育意愿，且病变局限、阴道镜充分、ECC阴性者，指南建议首选观察，每6个月随访，行TCT+阴道镜±HPV检测（年龄分层），观察时间2年，如任一时间出现CIN3或CIN2持续2年，建议切除性治疗。但是临床上考虑到患者往往有迫切的生育需求，可以积极尝试保守性的治疗，如光动力或者激光等物理破坏性治疗，及时地去除病灶。无生育要求者，建议切除性治疗或消融性治疗（需符合特定适应症），治疗后随访同上述CIN3。
2、在CIN的随访中，高危型HPV检测结果（如持续阳性、分型变化等）如何具体指导临床决策？
杨毅教授：临床实践当中，HPV结果必须与细胞学、阴道镜及既往病史结合解读，不能孤立看待，持续阳性是干预的强信号。如LSIL/CIN 1的保守随访期间，如12个月HPV仍持续阳性，无论细胞学结果如何，应立即转诊阴道镜检查；如HPV分型为HPV16/18阳性，提示风险更高，即使在初诊时仅为CIN 1，也强烈建议转诊阴道镜；在HSIL/CIN 2-3治疗后的随访期间，如HPV持续阳性或新阳性，提示残留、复发或新发感染的风险较高，都必须立即转诊阴道镜检查，如HPV分型发生变化（从其他型转为HPV16/18），提示风险升级，应更积极处理，通常建议转诊阴道镜。
在CIN的随访中通过动态监测HPV的感染状态和分型变化，可以实现更精准、更个体化的患者管理，既不过度治疗，也不遗漏高风险病例。
3、光动力治疗（PDT）作为创新的非手术治疗方案，填补了CIN“观察-手术”间的治疗空白，对于PDT治疗后的患者，您认为随访应重点关注什么？
杨毅教授：光动力治疗后规范的随访是确保PDT疗效和患者安全不可或缺的环节。PDT治疗后的随访，应以高危型HPV检测为核心，结合细胞学及阴道镜，采用比手术治疗后更严密、更长期的监测策略。
目前临床上应用于CIN的光动力治疗方法有两大类。一种是全身给药的光动力治疗，有血卟啉衍生物（HpD）PDT。HpD-PDT是静脉用药，有潜在全身副作用，随访初期必须反复确认患者是否严格遵守了1-2个月的严格避光要求，并询问有无皮肤光过敏反应，术后6个月进行HPV检测、TCT、阴道镜检查及阴道镜下宫颈活检，根据病理结果评估治疗效果。另一种是局部给药的光动力治疗。考虑到宫颈病变的特殊性，局部光动力治疗更为适合。局部光动力治疗主要有5-氨基酮戊酸（ALA）PDT以及刚刚获批国家创新外用药的新型ALA衍生物氨酮戊酸己酯（HAL）PDT。ALA-PDT和HAL-PDT是局部用药，可重复治疗，应遵循“3-6-12月”密集随访方案，通过HPV检测，TCT，必要时阴道镜+活检来评估治疗效果，实现疗效最大化与风险最小化。
HAL-PDT的全球首个针对HSIL的国际多中心Ⅲ期注册临床研究研究显示，在6个月治疗期内，两组均未出现进展为宫颈癌的情况。这表明，采用HAL-PDT治疗HSIL可能有助于阻断疾病进展。同时也提示，对于宫颈癌前病变，在规范治疗的基础上，辅以密切的随访（如3-6个月一次），一旦确认无效，及时转为宫颈锥切术等标准方案，是一种能够在最大程度上避免疾病进展为浸润癌，并减少不必要手术损伤的管理策略。
专家简介：
杨毅教授
医学博士，主任医师，北京协和医院妇产科副教授。
国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟妇科微创治疗专业委员会主任委员；
北京健康促进会宫颈病变与宫颈癌防治专家委员会副主任委员；
中国抗癌协会肿瘤光动力专业委员会常委，兼外科学组副组长;亚洲冷冻治疗学会常委；
国家癌症中心癌症早筛专家委员会--宫颈癌专业委员会委员；
北京医学会激光医学分会常委，兼妇产科学组组长;
中华医学会妇产科分会生殖道感染学组委员；
中华医学会激光医学分会外科与妇产科学组委员；
中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会和中华医学会妇科肿瘤学分会等联合发起的中国宫颈癌防治工程项目全国医疗单位巡讲专家团特聘专家；
中国妇幼健康研究会生殖道感染专业委员会委员；
中国抗衰老促进会交叉学科专业委员会委员；
日本东京庆应义塾大学访问学者；
临床工作：主要从事女性外阴病变和女性HPV感染及相关病变的诊断以及药物联合光动力的综合治疗。
科研工作：作为课题负责人完成国家自然科学基金/北京市科技计划重点课题和北京协和医院临床重点科研项目等10余项。作为副主译、译者或作者参与编写/编译医学专著10余部。在国内外核心杂志发表论著三十余篇。
