【镜·界】欧洲妇科手术协会科学顾问Vasilis Tanos访谈：宫腔镜技术的革命性发展

欧洲妇科手术协会科学顾问 Vasilis Tanos

1、问：新技术，新迹象，是宫腔镜技术的革命性变化吗?

答：目前，宫腔镜技术在镜体、器械、膨宫设备以及培训和教育领域都有一定的发展。宫腔镜技术作为一种手术方式在医疗领域中越来越流行，虽然我不能确定有多少妇产科同僚了解宫腔镜技术对子宫内膜和子宫肌层疾病的诊断和治疗的重要性。但在我个人看来，由于宫腔镜技术诊断的准确性和安全性，以及低成本等特点，门诊宫腔镜检查应取代D&C，成为研究子宫内膜病变及症状的金标准技术。一次性外鞘的出现，宫腔镜技术与手机相连将会进一步发展，诊断性宫腔镜技术将更加简单化。今天，直径较小的宫腔镜更容易直接进入宫腔，将子宫穿孔的风险降到最低。自动控制膨宫压力，使诊断性宫腔镜及手术宫腔镜具有非常低的宫腔压力，从而确保患者的安全，将膨宫液体进入血管内的风险降至最低。宫腔镜检查中联合超声监护，宫腔镜对比超声检查已经被证明有助于诊断子宫肌层和子宫内膜下疾病，术中引导宫腔镜至输卵管开口以及测量宫腔至子宫浆膜层边缘之间的距离。宫腔镜技术治疗的进步与诊治疾病范围也在不断探索和发展之中。宫腔镜技术目前正在加速发展，主要由专业协会和行业提供指导。

2、问：在您看来，宫腔镜粉碎器是电切镜的终点吗?

答：宫腔镜刨削及粉碎器是非常重要的器械，可以缩短宫腔镜子宫肌瘤手术的学习曲线。这是宫腔镜技术发展的一部分。根据NICE的报告，因为手术视野清晰，且碎片能够快速排出，宫腔镜粉碎器提高了手术病人的安全性。然而，宫腔镜刨削和粉碎器目前尚不具备止血功能，各种病变的治疗方法仍在研究当中。双极电切镜也是每个宫腔镜医师的重要工具，它具有巨大的能量切割能力，通过使用冷的尖端可以分离和撬动像肌瘤一样的肿物。而且，电切镜有多种用途，性价比高。如果刨削和粉碎器具有额外的切割能力，像电切镜一样能够进行切割和止血，将会吸引更多的外科医生使用它们。

3、问：宫腔镜技术发展到极限了吗?

答：宫腔镜技术是一种单一的、小孔入路的内镜技术。诊断学宫腔镜和手术医生间的诊断存在巨大的变异性，致使它成为一种困难的微创手术。由于放大镜的微型化，三维宫腔镜似乎很难实现。子宫在正常生理状态下，子宫前壁和后壁是平坦、互相靠近的，仅隔着子宫内膜。事实上，我们使用膨宫介质，即使宫腔压力较低，也会改变子宫内膜的外观，只要膨宫压力继续增加，这些形态的变化就会继续。在我看来，诊断性宫腔镜已经走到死胡同，也许可以开始考虑其他的方法进行诊断，比如在不干扰子宫内膜的情况下，月经周期中可使用其他的方法原位查看子宫内膜。在宫腔镜手术中，最具挑战性的是控制宫内压力和避免膨宫液体进入血管内，以及液体超负荷综合征。关于子宫肌层、结合带子宫内膜和子宫内膜作为液体屏障的解剖结构和功能，以及与宫内压力波动、液体渗透和血液渗透压关系，我们仍需要进一步的了解和研究。

4、问：胚胎镜是宫腔镜未充分利用的指征吗?

答： 宫腔胚胎镜(HEpy)可用于对自发性流产(SM)和复发性流产(RPL)的胚胎进行就地活检。这种对流产胚胎的活检可以提供有关其形态学有用的信息以排除其解剖缺陷。此外，在直视下采集胚胎有助于准确地进行核型分析。在我们的前瞻性研究中分析了自发性流产和复发性流产的原因。采用宫腔镜技术，使用2.9mm-5mm的宫腔镜、5Fr宫腔镜抓钳、剪刀，生理盐水作为膨宫介质，进行胚胎活检。胚胎的形态学结果与遗传结果相关，并与上一次流产患者的诊断和治疗结果相比较，在自发性流产和复发性流产中诊断为染色体异常的占70%，而形态缺陷所占的比例分别是51%和15.7%。宫腔胚胎镜未能明确病因的病例占自发性流产病的10.6%，占复发性流产病因的5.9%。因此，胚胎镜对于确诊早期自发性流产和复发性流产的病因似乎是一种有价值的方法。

5、问：协会在培训年轻和不年轻的医生方面的作用是什么?

答：自2008年以来，欧洲妇科内镜协会和欧洲妇科手术协会已经建立了一个针对腹腔镜和宫腔镜微创手术的有效的培训和评估系统——妇科内镜手术教育与评估(Gynaecological Endoscopic Surgery Education and Assessment，GESEA)项目。其他专业协会也尝试在管理信息系统中开设各种课程。然而，交通、住宿、注册费和休假等因素是大多数年轻医生参加这些课程的主要障碍。在举办全国学习班时，行业和协会经经常在经济上对微创手术感兴趣的妇科医生予以帮助，以示鼓励。在我看来，宫腔镜技术的学习应当是住院医师课程的必修部分。盲刮诊断性差，应该被门诊宫腔镜所取代。

妇科内镜手术教育与评估课程目前有10个认证中心。我们的网络学习平台超过10000名注册者，迄今为止发布的测试报告显示总人数是11250名，被认证的超过2000名，并代表了76个国家。

6、问：对刚开始从事外科工作的年轻医生您有什么建议吗?

答：患者的安全和手术结果良好应该是一个外科医生成功的基石。宫腔镜手术的大多数并发症是可以预防的。受教程度和良好的培训是年轻和经验丰富的外科医生减少手术并发症的重要因素。最近的循证研究表明，一定的手术练习和宫腔镜技术培训可以提高年轻和经验丰富医生的手术技巧，这比传统一对一的方法更有效。即使是较大的宫腔镜手术，绝大多数的患者宫腔镜术后30分钟感觉良好（术后疼痛剧烈及（或）心血管症状可能提示并发症）。