石钢

妇科腔镜名家解析 | 专题采访


1.妇产科在线：石教授您好！感谢您能接受妇产科在线的采访。准确诊断子宫内膜增生的病理类型对后期治疗具有临床意义，请您根据目前的专家共识，介绍一下子宫内膜增生分为哪几类？分类依据是什么？


石钢教授：子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构、腺体和间质比例的改变，导致子宫内膜增厚。关于子宫内膜增生的分类也经历了一定的跌宕变化：

2003年修订版的WHO将子宫内膜增生按严重程度分为四型：

1）增生内膜；

2）简单增生；

3）复杂增生；

4）不典型增生。


因为不典型增生和无不典型增生治疗和预后区别很大，2014年WHO根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分类修订为2型：1）子宫内膜增生不伴不典型增生(EH)；2）子宫内膜不典型增生(AH)。


 另一种分类也应用于临床：

1）良性：良性子宫内膜增生(BH/EH)；

2）恶性前期：子宫内膜上皮内瘤样变(EIN)，等于EA;

3）恶性：子宫内膜样腺癌(EC)。


2.妇产科在线：子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14-45倍，您可以谈一谈导致子宫内膜增生的风险因素有哪些吗？


石钢教授：1.长期无排卵或稀发排卵的女性，如青春期、围绝经期、多囊卵巢综合症、下丘脑垂体卵巢轴功能失调者都可出现不排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕激素对抗，使子宫内膜缺少周期性分泌期转化而长期处于增生的状态。2.分泌雌激素的卵巢肿瘤。3.外源性雌激素摄入：雌激素治疗缺乏孕激素拮抗。4.乳腺癌术后长期接受他莫昔芬治疗。5.肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、肿瘤家族史。（子宫内膜癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。


3.妇产科在线：对于子宫内膜增生症的患者，整体的治疗原则近年来有无变化？


石钢教授：对存在高风险的子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）的患者，应予以孕激素治疗，目的是控制异常子宫出血，逆转子宫内膜，以及预防少数患者进展为子宫内膜不典型增生，甚至子宫内膜癌。治疗方式如下：


1.药物治疗：宫内局部孕激素治疗或单孕激素口服为首选。大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。


1） 含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至1年，其局部释放高浓度孕激素起效，全身副作用少，且使用不受患者依从性影响，国外推荐首选LNG-IUS治疗无不典型增生的子宫内膜增生，国内也越来越多的医生积累了LNG-IUS在子宫内膜增生症中的治疗经验，并认可其治疗优势。


2） 孕激素连续治疗：近年来与孕激素后半周期治疗相比，更推荐连续治疗，认为连续治疗逆转率更高。如甲羟孕酮10-20mg/d，炔诺酮10-15mg/d，连续用药3-6个周期。


3） 孕激素后半周期治疗


2.手术治疗：非首选，因绝大部分患者可经孕激素治疗逆转正常。仅出现以下情况可考虑手术：


1) 随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；


2)完成孕激素规范治疗后又复发，且治疗依从性差的患者。推荐全子宫切除术，不建议内膜切除术。对于AH/EIN的患者，治疗分为手术和药物治疗，根据患者生育要求和年龄选择。


1.无生育要求：首选全子宫切除术，不建议内膜切除术。因AH/EIN发展为子宫内膜癌的风险高达14-30%，合并子宫内膜癌的比例也很高（达19-45%）。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化对待，建议切除双侧输卵管，可降低卵巢癌的发生风险。


2.有生育要求：孕激素仍是其主要治疗方法，对有生育要求或不能耐受手术的患者，应选择药物治疗，子宫内膜完全逆转的中位时间是6-9个月，治疗9-12个月病灶持续存在或进展，需手术治疗。


AH/EIN保留生育治疗的适应证：

(1) 强烈要求保留生育能力；

(2) 年龄小于45岁；

(3) 无药物禁忌证或妊娠禁忌证；

(4) 有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。


4.妇产科在线：对于12月发表的左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）临床应用专家共识，可否请石教授与大家分享下该共识的发布在临床上具有哪些意义，同时也请您帮我们划一划重点。

石钢教授：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG⁃IUS）是一种子宫腔内高效孕激素的缓释系统，在全球已临床应用30年，中国也已近20年。已有大量循证医学证据证实了LNG⁃IUS的诸多非避孕获益，在临床上被广泛用于有异常子宫出血（AUB）和痛经症状的相关妇科疾病的管理，如排卵障碍性AUB（AUB⁃O）、子宫内膜增生症、子宫内膜异位症和子宫腺肌病等。这次的专家共识不仅对LNG⁃IUS用于各年龄段女性避孕，以及用于不同病因导致的月经过多的长期管理进行了系统的证据梳理并给出了推荐建议；也对LNG⁃IUS用于子宫肌瘤、 子宫内膜异位症、子宫腺肌病、原发性痛经、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等妇科常见病症的临床处理给予了专家建议和临床实际应用方法指导；同时对LNG⁃IUS的常见不良反应的临床处理方法以及长期使用的安全性问题给予了以循证证据为基础的专家共识性指导建议，为广大妇产科医师临床使用LNG⁃IUS 提供了非常实用的专家建议和指导。


5.妇产科在线： 最后，可否请您谈一下目前我国子宫内膜增生诊治现状是怎样的，并结合我国子宫内膜增生诊治进展趋势对未来进行展望。


石钢教授：子宫内膜增生是一个连续的组织学表现，病变范围从不排卵的子宫内膜到单克隆性的癌前病变，难以通过标准化特征加以区分。子宫内膜增生是子宫内膜样腺癌的癌前病变。随着近年生活水平提高、人口老龄化以及人民群众健康意识日益增强，子宫内膜增生诊断和治疗的需求越来越被重视，医生对子宫内膜增生也需要予以更规范化的管理。将子宫内膜增生纳入慢性疾病管理或许能更好地阻止子宫内膜增生的进展，保障患者健康。


【专家简介】石钢教授、妇科肿瘤和微创医学领域专家、四川大学华西第二医院卫生部四级妇科内镜手术培训基地主任 、卫生部妇科内镜诊疗技术项目专家组专家,中华医学会妇产科专业委员会委员、中国医师协会妇产科专业委员会委员、中国妇幼保健协会微创专业委员会委员、中华妇产科分会妇科内镜学组委员、中华医学会四川省妇产科专业委员会主任委员、四川省妇产科分会腔镜学组组长、四川省突出贡献专家、四川省卫生厅学术带头人、成都妇产科专业委员会主任委员、《实用妇产科杂志》常务编委；《国际妇产科学》、《现代妇产科进展》、《肿瘤预防与治疗》编委。


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