【编者按】电子胎心监护是目前常用的监测胎儿宫内情况的重要手段,现已在各级医院普及,具有很高的预测胎儿窘迫的价值,但胎心监护是一个动态过程,且各种监护图形往往并非单一出现,所以产科工作者必须提高对胎心监护异常图形的识别及处理能力,才能保障母儿安全。2019年9月7-8日,在第一届产科促进自然分娩学术研讨会上,中国妇产科在线有幸采访到战略支援部队特色医学中心张兰梅教授,作为本次大会的执行主席,她分享了举办此次会议的初衷,并且对胎心监护相关内容进行了分析。


一、举办会议的初衷以及内容设置特点

随着我国二胎政策的放开,产科工作者面临更加严峻的考验,剖宫产带来的产科并发症也越来越多,这些并发症严重影响母婴安全,因此,倡导自然分娩成了广大产科工作者的共识和努力的方向,为了加强产科医务人员和助产人员对自然分娩相关理论的认识与技能水平的提高,战略支援部队特色医学中心与中国人体健康科技促进会合作举办了本次会议,并邀请了多名国内知名产科专家,就自然分娩的相关热点问题进行了学术交流和讨论。


在内容设置上,本次会议主要突出实用性,结合各位妇产科专家的临床工作经验,从产房管理、产时胎心监护和子宫破裂的识别、孕期营养、产后盆底康复和分娩基础理论等方面进行学术上的交流,因为实用性较强,所以,本次会议受到广大产科工作者的热烈响应和积极参与。


二、胎心监护的临床意义

胎心监护是应用胎心率电子监护仪记录胎心率曲线和宫缩压力波形供临床分析的图形,是正确评估胎儿宫内的状况的重要检测手段。产科工作者可以通过胎心监护来评估胎儿在体内是否出现异常情况以及是否需要对胎儿的异常情况采取相应措施进行紧急处理,只有及时识别胎心监护异常图形并做出相应处理,才能保证母婴安全。


胎心监护仪器是产科临床工作者使用最多也是非常重要的工具,看似简单易操作,但容易出现误读和误判的情况,从而造成严重临床事故。在整个胎心监护的过程中,临床工作者必须结合母亲和胎儿的状况,进行全面、动态以及综合分析,才能做出正确的判读,这就需要需要认真和负责的态度,还需要耐心细致的观察,同时需要具备较高的产科理论基础和实践经验。


三、胎心监护的描述

胎心率(FHR)基线:10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平,至少观察2分钟。正常胎心率:110—160次/分;心动过缓:<110次/分;心动过速:>160次/分。妊娠早期交感占优势,15周之前FHR基线可高达180bpm,在此之后,副交感占优势,胎心基线率下降,孕末期110-160bpm;心率至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率,若发生变化,而变化也需持续10min以上才可认为出现新的基线胎心率。


胎心率基线变异:分为四种情况,1.变异缺失:振幅波动消失;2.微小变异:振幅波动≤5次/分;3.正常变异:振幅波动在6-25次/分;4.显著变异:振幅波动>25次/分。


FHR加速:指胎心率较基线突然增快,开始到波峰时间<30s。1.妊娠≥32周,胎心率至少增加15次/分,且持续≥15秒;2.妊娠<32周,胎心率至少增加10次/分,且持续≥10秒;3.延长加速,加速持续≥2分,但<10分。如果≥10分应认为是胎心率基线的改变。


FHR减速:有三种类型,分别为早期减速、变异减速、晚期减速。

1.早期减速:伴随宫缩出现的减速,对称缓慢地下降到最低点恢复到基线,开始至最低点时间≥30秒,减速最低点与宫缩峰值同时出现,减速的开始、最低点和恢复分别和宫缩的起始、峰值、结束同步。此种情况较少出现,无临床研究意义。

2.变异减速:突发、显著的胎心率急速减慢,开始至最低点时间<30秒,下降≥15次/分,持续时间≥15秒,但<2分,减速的开始、最低点、恢复和宫缩无关。最常见的减速类型,多数因脐带受压所致。

3.晚期减速:伴随宫缩出现,对称、缓慢的下降到最低点再恢复到基线,开始至最低点时间≥30秒,减速最低点延迟于宫缩峰值,减速的开始、最低点、恢复分别落后于宫缩的起始、峰值、结束。


其中,变异减速是临床中最常见的异常图形,其发生原因主要与宫缩时脐带受压兴奋迷走神经,胎心率下降有关。晚期减速也是较常见的异常图形,主要是由于孕妇发生低血压或强烈宫缩时,子宫供血量迅速减少,影响胎儿血液循环,使心率明显降低;当胎盘的储存功能不足或血液供应不足时,胎儿缺血、缺氧情况会加剧,如果晚期减速伴有胎心变异减弱或消失则提示有胎儿宫内窘迫的风险。


四、胎心监护(EFM)的标准化分类

EFM的标准化分类主要分为三种:

I类FHR图形是正常的。基线率:每分钟110-160次;FHR基线变异:中度;晚期或可变减速:无;早期减速:有或无;加速:有或无。I类FHR图形对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高,可按常规方式进行监护,不需特殊干预。


II类FHR图形包括所有不能被列为I类或III类FHR图形。II类图形可能代表临床中经常遇到那部分,包括以下任何情况:基线率:心动过缓不伴有基线变异消失;心动过速;FHR基线变异;轻度的基线变异;不伴反复性减速的基线变异消失;显著的基线变异;加速:胎儿受刺激后没有诱发出加速;周期性或间歇性减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异,延长减速超过2分钟,但不超过10分钟,反复性晚期减速伴随着中度的基线变异,可变减速伴有其他特性,如恢复到基线缓慢,尖峰型,或“双肩峰”。II类FHR图形不能预测胎儿酸碱状态的异常,需要评估和继续监护并重新评估,要考虑整个相关的临床状况。在一些情况下,对待II类图形可采取辅助检查或宫内复苏措施以确保胎儿健康。


III类FHR图形包括以下条件之一:FHR基线变异消失和以下的任意一项:反复性晚期减速、反复性可变减速或心动过缓;正弦曲线图形。III类FHR图形提示胎儿出现异常酸碱平衡状态,必须立即宫内复苏,同时终止妊娠。


五、工作计划

妇产科不仅仅涉及生殖方面的工作,更包括外科、内科、儿科学等,因此,妇产科的工作内容广泛,妇产科工作者要学习如何提高技术水平,不断开展新技术和新业务。目前,学科发展速度较快,接下来,在胎儿医学方面有相关课题需要进行研究,出生缺陷的预防和不孕不育症的诊治等工作也是产科工作者需要重点努力研究的方向,今后,我们希望通过举办更多学术讲座或者会议来不断提高战略支援部队特色医学中心妇产科医务人员的知识水平,以便更好地为广大妇女儿童服务。


【专家简介】张兰梅教授:战略支援部队总医院(306医院)妇产科主任、主任医师、教授、引进学科带头人,军队优秀专业技术人才一类岗位津贴获得者。中国妇女第十二次全国代表大会代表,全军计划生育优生优育委员会常务委员,全军妇产科专业委员会委员,中国优生科学协会生殖医学与生殖伦理学常务委员,北京医学会妇产科专业委员会委员,北京医学会生殖专业委员会委员。

《中华临床医师杂志》《中国医刊》等杂志编委及审稿专家。承担或参与国家及军队科研课题多项;发表SCI及中文学术论文30余篇;参编、参译著作6部;获军队科技进步三等奖两项,荣立个人二等功一次。

胎心监护

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