9月12日，第九届产科危急重症学术研讨会暨第二届正常分娩大会在江城武汉拉开帷幕，此次会议由《现代妇产科进展》杂志上海办公室主办，同济大学附属第一妇婴保健院、重庆医科大学附属第一医院、武汉同济医院等单位协办。会议历时3天，共吸引全国一千多位产科、胎儿医学、麻醉科、助产士、产科护士等相关专业同仁参与，大家共聚一堂针对目前学科现状及问题从不同的角度展开了热烈交流和讨论。

 
    段涛教授：是时候改变中国的产科实践了
 
    大会在简短的开幕式后迅速进入主旨演讲环节，本次大会主席、上海市第一妇婴保健院院长段涛教授作了《是时候改变中国的产科实践了》的精彩主题报告，段涛教授从转变产科理念——产科应该从早孕期开始，对我国产科实践存在的问题进行了客观、全面的分析，包括：如何减少产前不必要的检查？如何减少产科滥用的干预，回归自然？新技术的应用与滥用；产科管理制度的突破等。其中，他建议“恢复助产士职称系列，允许产科医生做超声”的建议获得与会代表的热烈支持和回应，众多参会代表也呼吁，能有更多关于我国产科的循证医学证据问世，希望尽快看到中国人群的产程研究数据。段涛教授随后介绍了接下来要重点推出的项目，其中包括：标准产房的建设与管理、中国人群的产程研究、降低剖宫产bundle、中国母胎医学微信公众账号以及中国产科疑难危重病例分析网的建设。报告的内容与产科临床实践的现状和未来发展紧密相关。

 

     大家一起修改教科书

    “大家一起修改教科书”也是此次大会的重要亮点之一，针对第八版妇产科教材产科部分内容进行了激烈的讨论，会场代表自由畅言，分享观点，交流分歧。段涛教授认为，教科书是给大学生上课用的教材，并不是临床指南，更不是用来打官司的标准，教科书与临床实践之间还有很大距离。他形象的总结教科书是：What,How；临床指南是：Who, When, Where, How。本次讨论针对第八版教科书中的孕酮测定和正常值问题、羊水性状监护、羊水胎粪污染、双胎妊娠处理、产后出血、产后生命体征监护等部分进行了激烈的讨论。本环节由段涛教授、古航教授、刘兴会教授、应豪教授担任主持人。
 
    产科麻醉：麻醉医生眼中的产后出血

    产科麻醉专题是本次会议新增的内容之一，邀请了来自美国Parkland Hospital的陶为科教授作了《麻醉医生眼中的产后出血》讲座。陶为科教授是产科麻醉医师，也是无痛分娩中国行的专家，他从我国产科实际和特点为出发点，分析了中美输血和产科麻醉的不同工作模式，并介绍了其所在医院的产科麻醉的工作情况。他强调，由于区域麻醉可能加重低血压；大量失血后，凝血功能异常，锥管内出血风险不详；大量补液后气道肿胀严重；子宫切除手术范围大、时间长；且患者极度不适和恐惧，肌松不完全，因此，产科大量失血时，需要全麻。此外，陶为科教授还介绍了输血医学的最新贡献：参与制定并执行大量紧急输血房方案（Massive Transfusion Protocol,MTP），时刻准备2个单位的O-血，2分钟内发出（5个单位，5分钟发出）；产房内科储存少量血液；推出液态血浆的概念；对产科病人施行非典型抗体筛查；开展电子交叉（ECM），建立有效的血液收回制度，减少浪费。陶为科教授最后总结时形象的比喻产就是“吸血鬼”，如何减少病人死亡，必须从理念-体制-设施多环节进行系列衔接和不断完善。

 

    段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）如何安全有效降低剖宫产

    段涛教授首先回顾了我国近年来，剖宫产率的起起伏伏。一向谈吐幽默的段教授谈到曾几何时处于发展中的中国，我们的剖宫产率与我国的GDP似乎成正比了，当时我国的剖宫产率达到令人恐怖的高数值。就2008年上海市第一妇婴保健院来说，剖宫产率一度达到70%左右，经过这几年全体产科及相关科室医护人员的共同努力，向大家汇报一下成果：2014年8月产科的生产人数是2209人，剖宫产率已经降至37%。

1. 段涛院长深刻分析了这些年来剖宫产率增高带来的不良后果：目前一些年轻产科医生不会观察产程、不会拉产钳和胎吸、不会臀位助产、不会双胎接生了，并且造成凶险型前置胎盘和产科子宫切除明显增加。
2.  对于如何管理剖宫产？段涛院长提出有组织（质控办公室或质量管理委员会），有纪律（临床指南、管理规范），有落实（指南落实执行情况），有监督（过程与结局的同行评审）的原则。把握这四点是降低剖宫产的关键。
3. 如何管理剖宫产？需要指南的制定与修改，管理制度的建立，绩效考核与分配制度，缩短住院日，相应技术的开展，团队合作的训练（产科医生，新生儿科医生，麻醉医生，助产士和护师，人员的培训）。
4. 段涛院长详细介绍了上海第一妇婴医院在降低剖宫产方面所做的一系列尝试。启动正式的“降低剖宫产项目”，建立降低剖宫产的“SPO”管理要求等。
5. 最后段涛院长总结了降低剖宫产率一个综合的措施。他强调，会议只是在传播理念，真正的落实还需要每一位产科医生在临床上去实施，期待我国的剖宫产率能降低到最理想的水平。

 

    漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)：新产程图在中国的推广
    产科的新产程标准在中国推广以来，也遇到一些疑问和异议。漆洪波教授详细地分析了我国产程标准以及沿用了几十年的Friedman产程图的要点及在使用过程中存在的问题。解释了产程图研究和进展为何如此缓慢的原因，由于分娩难以预测，研究方法非常困难。现代产科干预太多，很难再现自然分娩的过程等都是目前存在的很大的问题。他还详细介绍了新产程标准在中国的推广的意义和计划。

 

    刘兴会（四川大学华西第二医院）：单胎臀位：外倒转，艾灸和胸膝卧位的循证医学证据比较

    就像段涛院长提到的，现在很多医生拉臀围的机会都没有。是的，近年来对于臀位成为剖宫产的指征后，臀位矫正，臀位顺产率大幅度下降。在今天的大会上，刘兴会教授详细讲解了要注视臀位外倒转术及其各项措施的应用，分析了各个措施逆转臀位的效果评估及出现的问题，并分享了自己的经验与心得，参会人员普遍感觉到目前重视臀位纠正的必要性。


    郑剑兰（解放军第174医院）：是时候大幅度降低EP侧切了

    降低剖宫产率，提高阴道顺娩遇到的问题又出现了，那就是怎样降低阴道侧切。郑剑兰教授总结了顺娩会阴损伤风险，会阴损伤的并发症，提出减少会阴损伤的方法，限制会阴切开的理念。并一一介绍了她本人在医院对于提高妊娠分娩质量采取的一系列措施。让大家学习到了很多无创接生的新方法。

 

    陶为科（德克萨斯大学西南医学中心）：麻醉为什么要进驻产科 
    产科医生有时候会考虑：为什么产科需要麻醉医生？今天来自美国德克萨斯大学西南医学中心陶为科教授为您解释了这个问题。他谈到：中国的剖宫产率世界第一，但是降低剖宫产，经阴道分娩也是有风险，特别是没有准备的经阴道分娩，风险更大。经阴道分娩时可能出现的问题需要麻醉医生紧急处理。他解释了为什么产科麻醉需要随叫随到，围死亡期剖宫产的概念，四分钟完成分娩的意义。以及紧急情况下，麻醉同行可以为产科医生做些什么等重要内容。

 

    马润玫（昆明医科大学第一附属医院）：VBAC中子宫破裂的相关问题——危险因素、早期识别及处理

    近年来VBAC也是一个非常引起产科医生重视的话题。马润玫教授强调了在二胎时代，我国开展VBAC的必要；VBAC的卫生经济学，关于成功率与安全性的衡量；VBAC中并发症——子宫破裂的问题；以及详细的分析了我国临床处理VBCA所存在的问题：缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产史，手术记录不详细，缺乏健全的网络系统，医生对于瘢痕子宫再次妊娠的风险评估困难等。使与会者更清楚地认识了VBAC。


    贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）：产时胎心监护发现真正的“胎儿窘迫”

    目前国内现有检查手段中——胎心监护有特殊的地位，这也是一个永久的话题。胎心听诊在临床上是评估胎儿宫内安危的传统而简便的方法，目前对于胎心监护所存在的困惑和处理经验。产时胎儿监护还存在很多困难，目前尚无任何一种监测方法是最理想的，但还是应该依据我们目前的经验更合理、更科学的应用胎儿心电监护。
 
    刘铭（上海市第一妇婴保健院）：宫颈托预防自发性早产

    宫颈托能否预防自发性早产是大家关心的问题，由于宫颈环扎除了可能造成出血、感染和其他问题，而且在某些情况下并不是那么有效，所以在某些人群中，例如双胎、宫颈锥切术，能不能找到一种简单、易操作的方法，也是大家一直在寻求的。宫颈托在德国等欧盟国家已经获得可以预防早产应用的证书，但在亚洲国家还未获得。国外也在组织比较大的RCT研究，国内上海市第一妇婴保健院也有参与。截止到目前已经做了将近80例，正在总结和查阅文献。相对而言，目前认为宫颈托的使用，对于双胎和低危妊娠筛查的效果可能没有那么好，但是对高危妊娠可能更有效。由于样本量还不够大，还需要更多的研究去证实。但是对于单胎，2012年发表在《柳叶刀》杂志的数据已经非常明确证实，对于18-22周常规筛查的宫颈长度如果≤25 mm，是可以预防早产的，所以在这次会议上将“宫颈托预防早产update”单独拿出来探讨。当然对宫颈托的使用我们还需要更多的摸索，包括对适应证、会不会引起感染、应该如何检测等内容。实际宫颈托的放置和取出很简单，但是任何的早产也好，宫颈机能不全也好，并不是做了一种简单的处理之后，其他方面就不需要管理了，还需要结合后续的检测和处理来综合判断，包括找母体因素，包括后续宫缩抑制剂如何应用，如何促胎肺成熟等，所以这是一系列的课题。

 

    杨孜（北京大学第三医院）：宫颈环扎术预防早产

    杨孜教授讲到，对于产科医生而言，不论是宫颈环扎术还是其他技术，产科需要做的手术，都是一种手段，一种技术。如何运用得当，如何运用自如和有效率，这是我们要考虑的。各个学术团体，对手术和治疗流程都制定了一些指南或者共识，其实作为临床实践怎么去考虑循证医学，怎么去考虑临床实践，这是很重要的。循证医学的基础是不是唯一，这是我们要考虑的，其实不论做什么，是真的有适应性还是假的有适应性？等等都需要我们认真思考。杨孜教授从宫颈环扎术的指征、双胎之宫颈环扎、早破膜之环扎线去与留、紧急宫颈环扎术之紧急状况等方面结合最新循证医学证据和临床实践详细介绍了宫颈环扎术预防早产update。

 

    刘彩霞教授（中国医科大学附属盛京医院）：老药新用之硫酸镁

    刘彩霞教授详细介绍了使用硫酸镁时应注意的事宜：1、肾功能不全者慎用，并密切监测血镁浓度；严重肾功能受损时，48小时内用药剂量不应超过20 g；2、每次用药前和用药过程中应定时观察，若发现膝腱反射明显减弱或消失，呼吸频率低于14-16次/分，尿量少于25-30 ml/小时或600 ml/24小时等任一情况应及时停药；3、用药过程中突然发现胸闷、胸痛、呼吸急促，应警惕肺水肿，及时听诊，必要时行胸部X线射片检查；4、保胎治疗时，不宜与肾上腺素β受体激动剂同时使用（如力托君），否则容易引起心血管系统不良反应。另外，硫酸镁对分娩方式、产后出血的影响尚存争议，有研究表明在子痫前期患者产程中肌内注射硫酸镁5 g所测得宫腔内压接近治疗量时不影响子宫收缩的频率和强度，但是可降低宫腔静压，改善胎盘血流量。此外，刘教授还介绍了硫酸镁在胎儿神经保护中的作用、与新生儿骨骼异常的关系。在介绍硫酸镁治疗妊娠高血压疾病作用时，刘彩霞教授认为硫酸镁可用于轻度子痫前期管理个性化治疗，治疗过程中评估多脏器功能，治疗前进行告知和知情同意。

 

    王谢桐教授（山东省妇产医院）：老药新用之阿司匹林

    王谢桐教授表示，阿司匹林是每天在临床应用的药物，但是过去没有特意梳理过它的作用和用法，接到这个题目后，也查了很多文献，对阿司匹林在产科的应用有了一些新的了解，主要体现在：第一，在子痫前期预防方面。过去一度认为对于子痫前期应用阿司匹林是没有好的效果。但是最近几年的文献显示，服用阿司匹林确实能够减少子痫前期的发生率，减少的幅度在20%-50%，不同的文献报道不一，究其原因，通过查阅文献，发现过去预防子痫前期是在妊娠16周以后服用阿司匹林，在妊娠16周以后，胎盘血管重塑完成，再用就不好了。而新的研究中是在妊娠12周前就开始使用阿司匹林，此时是滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉，使血管重塑的过程，这个过程中使用阿司匹林后能够使滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵袭更好，它主要通过抑制环氧化酶起作用，使得血栓素和前列环素平衡，能够更好的达到妊娠的要求，减少了血管的收缩，减少了血小板的凝集。第二点是使用阿司匹林后多长时间停药？过去有人说3天，7天，也有人说10天，那么到底多久才是更科学的呢？通过查阅文献后发现，应该是在停药以后的7-10天。由于阿司匹林与环氧化酶的结合是不可逆的过程，环氧化酶一旦受到抑制，不可能再恢复，也就是说阿司匹林接触血小板一次，就不可逆的被抑制了，只能等到被抑制的血小板从血液循环中消失后，新的血小板补充了才能恢复。在停用阿司匹林以后，每天血小板的恢复是10-14%，也就是说需要10天血小板才能恢复到服用阿司匹林前的水平。这两个知识点应该是本次“老药新知之阿司匹林”两个比较重要的新认识。
 

    王子莲（中山大学附属第一医院）：孕期控制体重，降低巨大儿的发生率

    真正做好孕期体重控制是一个很有学问的问题。我国巨大儿的发生率也是逐年攀升。据最近的数据显示，部分地区的单胎足月妊娠的巨大胎儿发病率达到13.4%。这已经成为严重的公共健康问题，巨大胎儿增加了不良妊娠的结局，同时也增加了剖宫产率。王子莲教授在大会上分析了巨大胎儿的高危因素，以及孕期控制孕妇体重的必要性等。

 

    张军（上海新华医院）：“中国人正常产程图的研究”课题启动 
    新的产程标准是目前产科医生普遍关注的一个问题，来自上海新华医院的张军教授作为产程图研究领域的佼佼者，在大会上宣布了：“中国正常产程图的研究课题”启动。他谈到，在国际上几十年来一直沿用的是Friedman 产程图，但是由于种族、地域的不同，随着年代的变迁，当年的产程标准已经不能满足现在的产科临床的需要。为了我国广大的产科工作者能够在临床上更有据所依，更好的指导临床工作，由张军教授为主要带头人，针对于我国产程图的研究课题即将拉开帷幕。在本次大会上，张军教授详细并介绍了关于课题启动的具体情况以及参与本课题的相关要求。
一．中国产科、分娩调查：
1.一年内15-20万分娩；
2.覆盖全国大部分地区，兼顾东部、中部和西部；
3.城市、农村；参加单位年分娩量>1000；
4.包括在规定的时间参与医院所有的分娩；
5.医院负责病史摘抄并输入数据库。
主要强调的是数据的真实性及数据的完整性、保密性。
研究内容主要包括:产科并发症的发生率，高危妊娠及结局，分娩方式和指征，围产结局，新生儿并发症，出生缺陷。
二．中国妇女产程研究。
三、产程与盆底健康及婴儿神经发育等三方面的主要内容。
    此课题研究相对来说对于加入研究医院或者个人要求较高，真正实现拥有我国自己标准的产程图的道路还很长，这需要我们临床医务人员慢慢去实现，期待此项课题取得成功。
 
 
苏放明（深圳市人民医院）：再谈羊水栓塞 
    羊水栓塞占孕产妇死亡的10-15%。羊水栓塞为北京市1996年至2010年孕产妇死亡原因的第一位，占孕产妇死亡总数的19.2%。苏放明教授认为，羊水栓塞的诊断是一个临床诊断和排除诊断，母血中找到胎儿或羊水成分不是诊断羊水栓塞的必须依据。羊水栓塞依据临床表现来诊断，孕产妇在分娩前后出现：心肺功能障碍的症状，如心慌、气急、烦躁等；低氧血症或出血的体征，如紫绀。低血压、持续出血不凝、氧饱和度下降等；辅助检查血小板和纤维蛋白原的消耗、心脏超声右室扩大；排除其他引起以上临床表现的疾病。羊水栓塞可分为：经典型，死亡率47%；过敏型，心跳骤停或心室功能不全，死亡率39%；DIC型，大量出血，死亡率25%。各型之间有交叉重叠。Tsunemi 等认为每一亚型应有相应的生化标志物。另外，苏教授还介绍了世界各国关于羊水栓塞的诊断标准（临床表现+排除诊断）以及多学科联合救治羊水栓塞流程图，他结合典型羊水栓塞病例，真实生动讲解了羊水栓塞临床诊断和救治的热点问题。

 
    曹琴英（石家庄市妇产医院）：“无痛分娩中国行”项目经验分享
    “无痛分娩中国行”正在全国逐渐推行中，石家庄市妇产医院曹琴英教授介绍了她们医院在“无痛分娩中国行”走进了她们医院后，全体产科医务者的学习、实践情况以及这几年来取得的成绩。她说最大的体会是：医院整体的综合抢救能力提高了，特别是在重症抢救中，产科医生、麻醉医生、新生儿医生分工明确、思路清晰，能够更默契地配合，减少了医疗风险，也提高了孕产妇对医院的信任。

 

    持续了两天半的会议于9月14日中午顺利落下帷幕，参会人员的热情高涨，不论是专家还是代表的积极性、会议内容的安排、选题的定位等都体现了真实、前沿、实用，及时反应了产科临床存在的、且大家关注并亟待解决的现实问题。


    中国的临床医疗目前面临一个非常明显的问题即医疗水平呈非同质化，通过打造网络教育平台即为促进各级医院临床治疗的同质化铺路，期待利益更多的中国医师，全国医师携手同进，奔向更美好的明天，为更多的患者带来福音。期待明年10周年上海再相聚！