子宫肌瘤是育龄期妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率20％～30％，同时，也是5％～10％不孕症患者的病因。随着晚生育妇女人群的增加，以及腹腔镜手术具有微创手术的优点等，近年来腹腔镜子宫肌瘤剔除术（ｌａｐａ－ｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ，LM）广泛开展，已经成为有生育要求子宫肌瘤女性的首选治疗手段。LM治疗后总体妊娠率较高，在33％～65.7％之间。但同时，患者子宫为瘢痕子宫，妊娠期间可能发生直接威胁母儿生命的严重并发症———子宫破裂。近年来，随着剖宫产率的上升，临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识已大大提高，但ＬＭ后妊娠导致子宫破裂的认识还明显不足，随着ＬＭ越来越广泛的开展，ＬＭ术后子宫破裂的发生率、发生的高危时期、术后避孕时间和分娩方式等相关问题，已成为需要手术医师高度关注的问题。本文回顾性分析国内外已报道的２５例ＬＭ术后子宫破裂患者的临床资料，以期为临床处理提供参考意见。
    一、LM术后再次妊娠子宫破裂的发生率
    任何子宫手术后妊娠，在妊娠和分娩期间子宫破裂的风险均会增加。但目前研究显示，子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂是一个小概率事件。1964年和1966年的2个研究共统计了236454次分娩，209例子宫破裂，其中仅4例与开腹子宫肌瘤剔除术（ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ，AM）有关。LM手术方法、器械等与开腹手术不同，其不能充分缝合子宫肌层、过度使用单极或双极电凝阻断血管，均可干扰子宫肌层的愈合，增加破裂的发生。但迄今为止，关于ＬＭ术后妊娠期子宫破裂大多为个案报道，因未知ＬＭ术后妊娠患者的总数，故无法确切计算发生率。Ｄｕｂｕｉｓｓｏｎ等统计了ＬＭ术后１００次分娩，仅１例发生子宫破裂，发生率为1.0％（95％ＣＩ　０～5.5％）。Ｈｕｒｓｔ等总结了21项不同的研究，ＬＭ术后妊娠者共626例，其中１例发生子宫破裂。Ｓｅｒａｃｃｈｉｏｌｉ等报道158例ＬＭ术后妊娠患者，无一例发生子宫破裂。Ｓｉｚｚｉ等回顾性分析了2050例ＬＭ术后并发症的发生率，仅１例（0.26％）发生子宫破裂。这些研究提示，ＬＭ术后再次妊娠子宫破裂少见，发生率偏低。并且，具有娴熟手术技巧的术者实施手术的前提下，ＬＭ和ＡＭ术后子宫破裂的发生率似乎无明显差异。但这些研究均为回顾性、未提及随访率或随访率不高，不排除低估了发生率的可能，且作者报道成功的经验多，许多发生破裂病例未报道，所以实际发生率可能高于报道的发生率。目前，多数学者认为，ＬＭ术后再次妊娠子宫破裂的发生率可以接受，不应刻意避免ＬＭ的实施。但应掌握ＬＭ的适应证。
    二、子宫破裂的高危因素
    腹腔镜下子宫肌瘤剔除后，子宫切口愈合欠佳，使子宫肌层变薄或弹性减弱，或因子宫血管曾有栓塞等而引起子宫肌壁变薄、坏死，使得再次妊娠时发生子宫破裂。因此，子宫切口愈合是发生子宫破裂的关键。可能影响子宫瘢痕愈合的因素是肌壁间肌瘤、电凝止血或多层缝合等。
    １．子宫肌瘤的大小和位置：子宫肌瘤剔除术是单个肌瘤结节，还是多个结节；肌瘤是小，还是大；深度是仅限于浆膜层，还是子宫壁全层，其所形成的瘢痕也不同，其中后者较前者创伤大，致使子宫瘢痕薄弱或弹性差，更易发生子宫破裂。本文所分析的25例LM术后子宫破裂的病例中，以肌壁间肌瘤为主，但大多数仅剔除了单个肌瘤，平均肌瘤直径4.5ｃｍ大小，不排除与手术时患者较年轻、子宫肌瘤不大及对手术适应证的选择有关。关于不同子宫肌瘤大小和位置与发生子宫破裂的关系尚有待进一步研究。关于ＬＭ的适应证，目前观点不一，其很大程度上与术者的手术技巧和手术器械的配置相关。现多采用意大利Ｍａｌｚｏｎｉ等提出的ＬＭ适应证：术者应该掌握娴熟的腹腔镜下缝合技巧；子宫肌壁间或浆膜下肌瘤直径≥４ｃｍ、≤10ｃｍ，以带蒂肌瘤为宜；多发肌瘤者肌瘤数目≤10个；术前除外子宫肌瘤恶变。
    ２．手术方法
    （１）切开：本文所分析的２５例LM术后子宫破裂的患者，均采用电切开器械。电切开可以阻断供应血管区的血流，可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意，子宫薄弱导致切口裂开。故建议少用电切，而以锐切或电损伤小的手术器械替代。切开时，应尽量保留肌纤维，即使是浆膜下肌瘤，也不应采用梭形切口，切除部分肌肉组织，因肌纤维细胞数目不可再生。且LM术中尽量避免进入宫腔，以保证子宫切口愈合良好，为将来的妊娠创造有利条件。根据子宫的解剖，子宫体的肌层，外层肌纤维纵行排列，较薄；中层占肌层大部分厚度，呈交叉排列；内层肌纤维环形排列。而宫颈主要由结缔组织构成，还有少量弹力纤维及平滑肌。子宫的血供中，子宫动脉进入子宫肌层后第一级分支为弓状动脉，走行于子宫肌层外１／３处，环绕子宫分布；从弓状动脉发出第二级分支朝向子宫腔垂直分布称放射状动脉；放射状动脉进入子宫内膜，弯曲呈螺旋状称螺旋动脉。所以切口的选择应根据体部、宫颈的肌纤维走形和血管走形特点进行选择。目前大多数医师在ＬＭ时采取纵切口切开子宫肌瘤假包膜，但国内也有学者认为，子宫体部肌瘤的切口上应选择横向切口，因为横向切口与子宫的弓状动脉及螺旋动脉平行，可减少术中出血及术后粘连。
    （２）子宫肌瘤剥除：子宫肌瘤长期压迫周围组织，致使周围血管扩张。为了避免剥除时出血，较多应用电器械剥离，是切口愈合不良的一个重要原因，可能与电凝引起子宫肌层坏死而形成瘘有关。剔除子宫肌瘤可用“剥洋葱法”（ｏｎｉｏｎ－ｓｋｉｎｎｉｎｇ）进行，包括切进肌瘤内、牵引和分离肌瘤等。
    （３）止血：在所有个案报道的病例中，术中几乎均采用了高频电凝固止血。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械，是利用高频电流与机体接触时产生的热效应达到切割与止血的效果，包括单极点电凝、双极电凝等。Ｃｏｂｅｌｌｉｓ等比较了剖宫产术中10例ＡＭ与5例ＬＭ术后的子宫瘢痕，显示ＡＭ术后子宫肌壁的厚度与正常相似，而LM术后子宫瘢痕紧张、边缘不清，比正常肌壁薄弱。作者认为，这些不同可能是因为开腹手术使用缝合止血，而腹腔镜手术用电凝止血。其机制可能是电凝产生的热损伤诱导子宫肌层的结缔组织细胞凋亡，并且在术后和妊娠期间不能重塑。ＬＭ术中过度电凝，使子宫边缘组织对合欠佳、肌层坏死，造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生、弹性及扩张性减弱，导致子宫伤口愈合不良。若止血不充分，可形成血肿，亦影响伤口愈合。也有作者提出，防止子宫血肿的形成，应靠快速的缝合止血而不是电凝。故手术中应尽量减少电凝的使用，应依靠娴熟的腹腔镜下缝合技巧快速缝合止血。
    （４）缝合：术中缝合欠佳是ＬＭ术后妊娠子宫破裂的主要原因，包括：①子宫肌瘤剥除后未缝合或者缝合不彻底，只缝合浅层，造成疤痕处变薄或裂开。在个案报道的病例中，有7例未缝合，3例仅缝合1针，5例为单层缝合。另外，2007年，Ｐａｒｋｅｒ等报道1例7年前腹腔镜下以单极电刀剔除11ｃｍ有蒂浆膜下肌瘤，未缝合，妊娠34周子宫破裂。②缝合过程未按解剖关系准确对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点，当张力加大可引起子宫破裂，缝合决定了以后妊娠时子宫壁的强度。缝合时重点确保浆膜层边缘接近无张力，并且在子宫肌层中不形成血肿。关于具体的缝合方法，如采用间断缝合、连续缝合、“８”字缝合、连续锁边缝合后子宫瘢痕的愈合情况尚未见报道，主要根据术者的经验，酌情选择。除了蒂部较细的浆膜下子宫肌瘤，其余类型的肌瘤均应缝合子宫缺损，表层的肌瘤剔除也应该缝合，当肌瘤深在，穿透宫腔则需要分层缝合，当缝合困难时，应毫不犹豫的应用腹腔镜辅助肌瘤切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ－ａｓｓｉｓｔｅｄｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ，ＬＡＭ）。对肌壁间较大（＞７ｃｍ）或较深肌瘤可采用腹腔镜和微小剖腹术联合法，此法结合了二者优势，不仅可充分暴露，也利用了腹腔镜的放大作用，使肌瘤的剔除和子宫切口的缝合变得轻松，解决了腹腔镜下缝合难度大的缺点，提高缝合质量及瘢痕的愈合质量。
    ３．切口感染：对有生育要求的患者，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大、弹性较差，再次妊娠较易裂开。故术后应密切注意切口愈合情况，适当的预防感染。
    ４．术后切口血肿：在缝合子宫切口时，必须缝合子宫切口切缘全层，避免术后在肌层内形成深部血肿，这种血肿能够使瘢痕组织变弱且可能继发瘘管形成，造成肌层弹性减弱，在术后妊娠时引起子宫破裂；另外，血肿常为细菌的培养基，在吸收过程中可引起继发感染，这对子宫的切口Ⅰ期愈合有非常不利的影响。
    ５．个体差异：伤口愈合的过程非常复杂，包括炎症、血管生成、新的组织形成和结构重塑。这些过程需要一些生长因子的释放、胶原的沉积和平滑肌纤维的形成，存在个体差异，即个人的愈合能力不同。Ｐｏｌｌｉｏ等检测子宫瘢痕组织样本，显示胶原物质的沉积和平滑肌纤维组织的减少，可能与子宫肌层的张力降低有关。并且瘢痕组织内转移生长因子－β３显著降低、碱性成纤维生长因子升高、血管形成生长因子轻微增加，血小板生长因子和肿瘤凋亡因子－α表达，这些都对伤口的愈合很重要。病理性瘢痕，如过度瘢痕的形成，可能就是因为上述因子表达的不同。因此，个人的愈合能力不同，相同条件下瘢痕形成的质量不同，发生子宫破裂的风险就不同。此外，ＬＭ是在气腹下进行手术，二氧化碳可能也会影响愈合。
    三、子宫破裂发生的高危时期及适宜的妊娠时机
    本文研究的２５例子宫破裂患者的孕周17～40周（平均30.4周），均在正式临产前发生。LM术后妊娠间隔在6６周到8年不等，平均29.4个月。LM手术后适宜的妊娠时机选择尚缺乏大样本研究。Ｐａｕｌ等评价了115例LM术后妊娠患者的妊娠结局，82.6％的患者在手术后第1年、55.6％的患者在6个月内妊娠，无一例子宫破裂。提示子宫肌瘤切除术后1年内妊娠是相对安全的。Ｔｅｐｐｅｒ等用超声检查评价肌瘤剔除术后子宫瘢痕，发现子宫肌层腺体萎缩，血肿降解，缝线吸收，瘢痕缩小发生在术后3个月后。Ｌａｎｄｉ等认为，LM术后等待较长时间以确保伤口完全愈合后再妊娠的建议应受到质疑。随着年龄增长，子宫肌瘤复发率增加，受孕能力下降。故子宫肌瘤剔除术后指导患者妊娠时，要避免与剖宫产一样强调术后避孕２～３年，否则将造成术后妊娠率的下降。但术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润，肌层瘢痕尚未愈合坚固，也可能并发子宫破裂。多数学者认为，应根据ＬＭ术中及术后恢复情况，避孕６个月到1年。行浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤切除术未进入宫腔者，避孕时间为6个月。肌壁间多发性子宫肌瘤及进入宫腔者，避孕时间为1年。
    四、LM术后妊娠妇女孕期及围生期的监测
    鉴于瘢痕妊娠有发生子宫破裂的可能，不少学者建议妊娠前或妊娠期间评估子宫瘢痕指导妊娠。LM患者术后应在医生的指导下妊娠，通过加强孕产期保健与监护是降低子宫破裂风险的有力保障。Ｄｕｂｕｉｓｓｏｎ等提出妊娠前行二次腹腔镜检查有无盆腔粘连，术中同时用亚甲蓝试验评价子宫瘢痕的厚度和质量；也可在术后或孕期行磁共振成像（ＭＲＩ）评估子宫瘢痕，指导妊娠。但未指明具体的指征和时机。Ｃｈａｎｇ等用三维多普勒超声前瞻性的评估了97例症状性子宫肌瘤行ＬＭ术患者的子宫血管灌注和伤口愈合情况，患者平均年龄39岁，子宫肌瘤的平均直径8ｃｍ，平均重量250ｇ，平均体积380ｃｍ３。结果发现，术后１周ＬＭ愈合区周围出现高回声区伴有丰富血流，子宫动脉血流阻力指数（ＲＩ）、搏动指数（ＰＩ）降低，非手术区血流明显多于愈合区。２例有血肿，呈低回声，几乎无血流。到术后３个月，血流和子宫体积明显减少，但有１例７２０ｃｍ３子宫肌瘤的患者，术后仍有11ｃｍ３的血肿且组织灌注不佳。认为三维多普勒超声可用于评价ＬＭ术后瘢痕愈合情况，充分的子宫血管灌注可能提示伤口愈合好和血肿的清除。同时，建议如三维超声发现子宫瘢痕处出现缺陷或下段厚薄不均、子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂。此外，有研究表明，超声评价术前肌瘤＞１０ｃｍ和术者的经验与术后瘢痕血肿的形成有关。因此，ＬＭ术后尤其是子宫肌瘤较大的，应加强妊娠指导及孕期风险评估。
    五、LM术后分娩方式的相关问题ＬＭ术后阴道分娩（ｖａｇｉｎａｌ　ｂｉｒｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ，VBALM）的相关问题日益受到重视。目前国际上尚未见VBALM的统一标准，瘢痕子宫妊娠分娩大多参照2004年ACOG推荐的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的适应证和禁忌证。在严格掌握适应证、合理选择病例的前提下，ＶＢＡＬＭ的成功率为79.2％～82.6％，具有一定的可行性，ＬＭ术后并不是剖宫产的指征。Ｄｕｂｕｉｓｓｏｎ等回顾性分析了１００例ＬＭ术后妊娠并分娩的患者，72例（72％）选择阴道试产（ＴＯＬ），其中58例（80.6％）顺利阴道分娩，无子宫破裂。Ｋｕｍａｋｉｒｉ等回顾性评估108例ＬＭ术后妊娠的患者，32例ＬＭ术后妊娠并分娩，其中２３例（７１．９％）选择ＴＯＬ，２例过期妊娠、２例因胎儿窘迫行剖宫产，余１９例成功阴道分娩（８２．６％），其平均子宫肌瘤直径（６．９±１．８）ｃｍ，数目（２．９±２．１）个，肌壁间子宫肌瘤１２例，无子宫破裂。随后，又前瞻性的评估了ＬＭ术后阴道分娩的安全性，111例ＬＭ术后妊娠的患者肌瘤平均大小（6.61±1.88）ｃｍ（6.26～6.96ｃｍ），肌瘤数目（3.5±3.6）个（2.8～4.2个），穿透宫腔13例。共82例（73.9％）选择阴道分娩，其中８例因其他妊娠并发症行剖宫产、15例因过期妊娠或胎儿因素行剖宫产，余59例（79.7％）经阴道分娩，无子宫破裂发生，与剖宫产的分娩结局无统计学意义。作者认为，ＬＭ术后阴道分娩在无剖宫产指征的患者中是安全的。Ｍａｋｉｎｏ等［３８］前瞻性研究分析了218例剖宫产史者和109例ＬＭ史者的分娩方式，结果显示剖宫产史患者再次剖宫产者180例（82.6％）、ＴＯＬ者38例（17.4％），阴道分娩成功率为82.0％（31／38）；109例ＬＭ史患者中，37例（34.0％）剖宫产，76例（66.1％）ＴＯＬ者，成功率79.2％，相对剖宫产患者，有ＬＭ史患者更愿意选择阴道分娩。因此，ＬＭ术后进行ＴＯＬ是可行的。但应掌握适应证，产程中密切监护，必要时行急诊剖宫产，以保证母儿安全。关于产程中能否使用无痛分娩，有人认为无痛分娩可能会掩盖子宫破裂的症状，应慎重使用。但２００４年的ＡＣＯＧ诊治指南中指出，可以应用无痛分娩。迄今为止，关于ＬＭ术后子宫破裂的报道大多为个案报道，今后应组织ＬＭ手术后妊娠大样本的研究，确定子宫破裂发生风险的因素、超声评价ＬＭ术后再次妊娠子宫破裂的风险、VBALM的适应证等，以积累我国自己的循证医学数据。确切的关于合适的手术技术的讨论和建议仍需要相关研究。