【摘要】  目的 探讨双胎妊娠实施围产期并发症管理降低母婴并发症的临床效果。方法 将双胎妊娠孕产妇43例作为观察组，实施围产期并发症管理，由专人进行并发症的评估、指导与监测。并与以往仅行传统围产期保健的双胎妊娠孕产妇做对照。结果 观察组妊娠期及分娩期并发症的发生率有明显下降，两组比较差异有显著性（P<0.05），其中早产率、妊高征及产后出血率与对照组相比差异有非常显著性（P<0.01）；而且观察组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡及胎死宫内的发生率也均有明显下降，两组差异有显著性（P<0.05）。结论 双胎妊娠实施围产期并发症的管理可以有效地降低母婴并发症的发生，提高围产儿的生存质量。

　　【关键词】  双胎妊娠；围产期；并发症管理

    双胎妊娠系指一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿。其虽为生理现象，但较单胎妊娠有更大的危险。在妊娠期和分娩期，因病理生理的变化，可呈现甚多的并发症，是高危妊娠疾病中高危因素最多的一种异常妊娠，直接影响到孕产妇和围产儿的死亡［1］。对双胎妊娠并发症进行防治的范围甚广，由于条件所限，全面防治尚不能实现。根据实际情况，我院立足于妇幼保健产科的特色，侧重于常见，且危害较严重的并发症，对双胎妊娠的孕产妇实施妊娠期并发症的严格评估、指导与监测；分娩期正确决策分娩方式；产后积极预防并发症等措施，将双胎妊娠并发症的管理贯穿于围产期的始终。此方法于2006年开始探讨性实施，至今已初具规模。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将2006年8月—2008年8月在我科就诊分娩的双胎妊娠孕产妇43例作为观察组，在传统围产期保健的基础上，实施围产期并发症的管理，由专人进行并发症的评估、指导与监测。同时回顾性选取2004年8月—2006年7月在我科就诊分娩的双胎妊娠孕产妇40例作为对照组，仅行传统的围产期保健。两组孕产妇一般状况相似，其平均孕周均为36.4±2.9周，观察组平均年龄26.38±2.88岁，对照组为26.26±2.95岁，两组比较差异无显著性（P>0.05），有可比性。两组均经过完整的围产期保健，且详细记载围产期并发症、分娩方式及胎儿、新生儿情况。

    1．2  研究方法

    1．2．1  围产期并发症干预原则  （1）全面考虑母亲、双胎儿围产期的需要。  （2）视产前、产时、产后为一个整体，将护理工作向两端延伸，贯穿围产期始终。  （3）充分培养和发挥孕产妇的自我护理能力。                                   

    1．2．2  具体实施方法

    1.2.2．1  妊娠期并发症的评估、指导与监测    （1）高危病案归档管理：早期诊断双胎妊娠，即纳入高危门诊，由专人进行监测与管理，加强孕期并发症的早期预测。  （2）家庭病床的建立：妊娠28～32周的孕妇设立家庭病床，每1～2周随访1次，使心理疏忽的孕妇能得到有效的监护，从而减少高危并发症的发生。  （3）围产期健康指导：采用单独授课和赠送书面材料的方式，指导双胎妊娠的孕妇进行合理的饮食、睡眠及可能出现并发症的预防措施。  （4） 胎儿联合监护：孕中晚期对双胎儿实施B超、胎心监护、胎儿心电图、胎儿脐动脉血流的联合监护，筛查胎儿畸形，监测双胎儿宫内状况及生长发育情况。

    1.2.2．2  分娩期会诊决策分娩方式及提供良好技术支持  （1）采用集体会诊的方式，根据双胎儿不同胎位、胎先露、孕周和体重决策分娩方式。  （2）对于剖宫产，权衡利弊，主要考虑围产儿成活可能性和生存质量。  （3）产儿科密切合作，共同讨论新生儿处理方案。

    1．2.2.3  积极预防产后并发症  （1）专人进行第三、四产程的观察，准确记录生命体征、子宫收缩、阴道出血及病人主诉。  （2）对新生儿呼吸、皮肤颜色、肌肉张力及反射准确评估，适时处理。

    1．3  统计学处理  全部数据经由SPSS软件包进行统计学处理。两组孕产妇的并发症、分娩方式及围产儿预后情况比较采用χ2检验。{NextPage}

    2  结果

    2.1  两组孕产妇并发症比较  见表1、表2。 表1  两组孕妇妊娠期并发症比较表2  两组产妇分娩期并发症比较 表1、2显示，观察组妊娠期与分娩期并发症的发生率均有明显下降，与对照组相比差异有显著性（P<0.05）。其中，早产、妊高征及产后出血的发生率与对照组相比差异有非常显著性（P<0.01）。

    2.2  两组产妇分娩方式与围产儿预后比较  见表3。  表3  两组产妇分娩方式与围产儿预后比较 表3显示，观察组剖宫产26例占60.5％，对照组剖宫产13例占32.5％，两组剖宫产率差异有显著性（P<0.05），说明剖宫产率的增加对围产儿预后有一定的正面影响，两组围产儿预后差异有显著性（P<0.05）。

    2.3  两组新生儿体重与围产儿预后比较  见表4。表4  两组新生儿体重与围产儿预后比较表4显示，观察组新生儿体重有明显的增加，而新生儿窒息、死亡及胎死宫内的发生率明显下降，两组比较差异有显著性（P<0.05）。  

    2.4  两组产妇产后出血比较  见表5。 表5  两组产妇产后出血比较 表5显示，观察组产后出血6例，占14.0％；对照组产后出血16例，占40.0％，结果差异有显著性（P<0.05）。

    3  讨论 

  目前由于双胎妊娠率的上升，并发症也自然伴随增长，据文献报道，双胎妊娠孕产妇中，86.9％有妊娠并发症［2］，是引起孕产妇和围产儿死亡或患病的主要原因。据统计双胎妊娠母婴病死率约为10％～15％，是单胎妊娠的5～6倍［3］。双胎妊娠并发症常发生于妊娠期和分娩期，较常见的有妊高征、早产、贫血、胎膜早破、胎死宫内、新生儿窒息及死亡和产后出血等。笔者根据双胎妊娠并发症发生率高，而且往往是一个人同时患数种并发症的特点，针对常见、多发、危害严重的并发症，进行综合防治管理，提高双胎妊娠围产期管理水平，降低孕产妇及围产儿并发症。

    3.1  加强双胎妊娠围产期并发症的评估、指导及监护是减少并发症的有力措施。

    3.1.1  早产的管理  双胎妊娠孕妇中，约有40.49％可发生早产［4］，是双胎妊娠最常见的并发症。本文资料显示，观察组早产的发生率为27.91％，与对照组比较差异有非常显著性，且明显低于国内文献报道。这与观察组采用了积极有效的预防管理措施有关。双胎妊娠子宫过度伸展，常不能维持到足月。为减少早产儿及低体重儿的发生，我们尽早诊断双胎并按高危妊娠早期进行保健与护理。让孕妇了解双胎可能出现的并发症及其预防措施。指导孕妇多食高蛋白易消化食物，补充铁剂及叶酸，并注意劳逸结合及合理卧床休息。Jcffey报道，卧床休息可增加子宫胎盘血流量，增加胎儿体重，降低低体重儿及围产儿死亡率［5］。对妊娠28～32周的孕妇设立家庭病床，每1～2周随访1次，使心理疏忽的孕妇能得到有效的监护，从而减少了高危妊娠并发症的发生。有早产先兆时即给予抑制宫缩及促肺成熟。对于难免早产的双胎妊娠，在促肺成熟的同时，做好产时的一切准备，第二产程常规行会阴侧切，以减少软产道的挤压引起新生儿颅内出血。出生后即从脐静脉注入地塞米松，预防呼吸窘迫综合征，同时注意保暖及能量的供给。

    3.1.2  妊高征的管理  妊高征是双胎最严重的并发症之一。当子宫胎盘血流量灌注不足时可使胎盘功能低下，影响胎儿的生长发育，同时妊高征的各种并发症又给双胎妊娠带来极大的危害，是双胎母婴死亡的主要原因之一。妊高征的早期预防是我科双胎护理中的重点。本文资料显示，观察组妊高征的发生率23.3％，与对照组比较差异有非常显著性，且明显低于国内报道的40％～50％［6］。这与观察组严密监测及及时治疗有关。观察组除强调妊娠期生活规律，充分注意休息营养外，还采取以下措施：对孕妇进行严格的体重、血压、血尿常规、肝肾功能的监测；饮食强调以高蛋白为主，适当控制盐及糖和脂肪的摄入量；已呈现妊高征，应及时给予治疗。据报道［7］自孕28周开始，口服小剂量的阿司匹林有助于子宫及血管的平滑肌松弛，缓解血管的张力及子宫腔内的压力，保障子宫胎盘血流灌注，可有效地预防妊高征。

    3.1．3  胎儿宫内状况的管理  在并发症的管理中应特别重视胎儿宫内状况的管理。本文观察组围产儿死亡率为7.0％，胎儿宫内窘迫的发生率为17.44％，与对照组比较差异均有显著性。Stucki等认为［8］，双胎妊娠的子宫缺乏足够空间，胎盘功能不足，可致胎儿宫内缺氧及发育迟缓。双胎儿实施联合监护，早期提供有无胎儿宫内缺氧的信息，及时就诊获得治疗。NST的外监护方法在胎盘功能减退之前就可提示胎儿宫内状况不良；胎儿心电监护可见两套胎儿心电图波形，可判断胎儿宫内是否缺氧，心脏是否异常；B超监测可及时诊断预测胎儿大小、有无畸形等。双胎妊娠最少做4次B超检查：孕早期明确诊断；孕20～26周测量胎儿生长指标，排除胎儿畸形，观察羊膜隔及羊水量，测定脐动脉比值，及时发现双胎输血综合征；孕32～34周，进一步评价宫内生长情况；孕36周后制定分娩计划。在33周后如发现胎儿有宫内窘迫应考虑适时终止妊娠。

    3.2  双胎妊娠分娩方式的选择与良好技术支持可提高围产儿成活率    随着孕期管理水平的提高，早产与低体重儿的发生率得控制。若忽视双胎分娩期的管理，无疑会影响母婴健康。从预防的角度出发，对观察组孕妇实施分娩期会诊决策分娩方式及适宜技术支持。结果证实与对照组相比新生儿窒息率及新生儿死亡率差异均有显著性。剖宫产为迅速结束分娩的手段，可避免宫缩时血流动力学改变对母亲的影响。美国的双胎剖宫产率为44％［9］。鉴于双胎儿普遍小于单胎儿的特点，产道因素引起的难产很少见，胎位异常及妊娠期和分娩期并发症需要终止妊娠成了剖宫产的主要因素。本文观察组的剖宫产率为60.5％，明显高于对照组，而新生儿窒息与死亡率却明显降低。因此，对于孕周>36周，胎儿体重>2000g的双胎妊娠即便是头/头位，也可以适当放宽剖宫产指征；但对于孕周<33周的双胎妊娠，国外学者认为［10］剖宫产儿存活率与阴道产无差异，且对母亲损害大，故不主张剖宫产。所以，剖宫产应权衡利弊，主要考虑围产儿的成活率及生存质量。

    3.3  重视双胎妊娠产后出血问题  本文资料显示，观察组的产后出血率为14.0％，与对照组相比有显著差异，且较文献报道的18.2％略低［11］。因此，对双胎产后出血充分认识及预防有积极意义。双胎妊娠由于妊娠期子宫肌纤维持续过度伸展，失去正常的收缩与缩复功能，比单胎妊娠更易出现产后出血。此外，由于妊高征的发生率高，后者所合并的胎盘早剥、死胎、DIC等也是产后出血的重要因素。所以产前应纠正并发症，改善凝血功能，纠正贫血；产时应重视掌握两个胎儿分娩的间隔时间，两个胎儿娩出的间隔时间应以5～20min为宜，可保证子宫收缩呈良好状态，防止宫缩乏力所致的产后出血。产后正确处理第四产程也十分重要。刘宝久等［12］报告产后出血65％～70％发生在第四产程。双胎分娩后第四产程常规应用催产素，重点观察子宫收缩情况，按摩子宫，腹部压沙袋4～6h，准确记录产后出血量及生命体征的变化，以减少产后出血的发生。  经过43例双胎妊娠孕产妇的临床观察显示，在围产期实施并发症的管理可有效地降低母婴并发症，提高围产儿生存质量。说明双胎妊娠实施围产期并发症的管理，符合妇幼保健产科的需要，有助于提高围产保健的质量，对临床有积极意义。