[摘要]  晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大出血[1].晚期产后出血常在家中发生，导致继发性出血性休克和感染。严重者可致DIC,危及生命。

　　[关键词]  晚期产后出血原因；护理措施；心理护理

　　1  临床资料

　　产妇总数12400例，其中52例晚期患者中院内分娩2例，院外转入50例。年龄21~138岁，平均年龄29.5岁。经产妇40例（76.9%），初产妇12例（23.1%），发病率0.42%,高于国内其他地区（0.14%~0.4%）。

　　2  出血原因

　　2.1  胎盘残存  残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化、引起宫缩乏力。当其坏死脱落时，基底部血管暴露，引起大量出血。表现为红恶露持续时间延长，反复出血或突然大量出血。检查发现子宫大而软，宫口松弛，宫颈管内可有大量血块堵塞，子宫按摩可见陈旧性血液及血凝块排出。其病因是由其他妇科炎症、多胎多育、药物堕胎、多次行人流术等引起的宫腔内反复感染而导致的胎盘粘连。

　　2.2  蜕膜残留  正常蜕膜多在产后1周内脱落并随恶露排出，若蜕膜长时间大面积残留，也可影响子宫缩复，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。

　　2.3  子宫胎盘附着面感染或复旧不全  子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6~8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　2.4  剖宫术后，多见于子宫下端横切口剖宫产  主要是切口裂开导致大出血，多与子宫切口位置（约在耻骨联合上方3~4cm处，第一腹横线最佳）不当感染坏死缝合线脱落而致切口愈合不佳有关。

　　2.5  其他  产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

　　3  护理措施

　　3.1  积极配合产科医师迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。{NextPage}

　　3.1.1  产后密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血、及会阴伤口情况。若出血大于200ml,应及时查找原因。督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。同时用B超检查宫内情况，检查是否有胎盘残存或积血，而引起产后出血。

　　3.1.2  子宫收缩乏力性出血[2]  是指胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。产妇可出现出血性休克表现：面色苍白、心急、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱、及血压下降。应立即止血，具体方法是节律性按摩子宫，同时注射缩宫素加强子宫收缩。若不能奏效，可用纱布填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、切除子宫；补充血容量纠正休克；防治感染，子宫乏力性出血，宫口及宫内血管始终处于开放状态，极易感染。

　　3.1.3  产道裂伤  止血的最有效措施是及时准确地修补伤口。若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。

　　3.1.4  胎盘因素  应根据不同情况做出处理。如胎盘剥离不全、滞留、粘连均可徒手剥离取出；胎盘部分残留，徒手不能取净是，则用大号钝刮匙刮取残留组织。若是胎盘植入，应做好剖宫探查的术前准备。

　　3.2  产后护理

　　3.2.1  产后24小时内的护理  产后24小时内是子宫复原的关键时期，对预防晚期产后出血及其重要。尤其要注意观察产后2小时内产妇的一般情况，生命体征、宫缩和阴道流血情况。鼓励产妇及时排空膀胱，不能及时排空者应予以导尿。母婴同室，让产妇在产后30分钟内和婴儿皮肤接触，进行早吸吮，可刺激子宫收缩，减少阴道流血。同时，对产妇做进一步的相关检查，例如B超，检查宫内情况。

　　3.2.2  产后24小时后的护理  多数产妇在分娩24小时后出院，应到产妇家中去访视。特别留意：子宫复旧不全--恶露持续不干净，子宫大而软，常伴有腰痛，下腹坠胀感，提示子宫复旧不全，可给予宫缩剂治疗；如伴有炎症时应给予抗菌素治疗。如恶露量多，超过月经量，应立即去医院就诊。会阴伤口愈合情况--会阴伤口愈合不良，可表现为会阴伤口硬结，可用75%酒精湿敷，中药坐盆并使用消毒卫生巾等；如伤口感染裂开，需每天清洁伤口，七天以后，用1∶5000PP溶液坐浴，每日二次，或立即转往医院就诊。产后便秘--由于产后活动减少，腹壁肌肉松驰，肠蠕动减少等原因，容易引起便秘。应鼓励产妇下床活动，多吃蔬菜水果，必要时可服缓泻剂或用肥皂水灌肠、开塞露通便。

　　3.3  心理护理  晚期产后出血行介入治疗时，由于患者及家属对治疗方法知识的缺乏及对疾病的焦虑恐惧心理，有必要采取针对性的心理护理：通过护理人员的语言行为和优质服务，使患者产生良好的心理效益。护理人员以轻捷准确的操作、高效优质的工作效率，给患者带来信任感和安全感，从而保证临床治疗和护理的顺利实施；充分利用医护人员的语言和肢体、目光接触，与患者多沟通，多交谈，可以掌握各种心理信息，及时发现和纠正患者的一些不正确认识，帮助患者保持良好的心理状态，减少因不良心理因素造成的并发症[3].{NextPage}

　　4  预防措施

　　4.1  感染是引起胎盘残存，导致产后大出血及晚期产后的首要因素。特提醒广大育龄妇女，加强生理期和孕期的保健意识，尤其是孕妇，定期去医院做产前检查。

　　4.2  本组病例的发生率高于国内其他地区，是由于本地区的医疗卫生条件差、保健意识淡薄、生育率高引起的。为了降低该病的发生率，建议进一步加强孕产妇的系统管理和孕期保健知识宣传。

　　4.3  加强产后护理对预防晚期产后出血极为重要。产后应严密观察产妇的异常情况，仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。做到早期发现，积极治疗，精心护理。

　　4.4  剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。

　　参考文献

　　[1]乐杰。妇产科学[M].第六版。北京：人民卫生出版社，2005:238.

　　[2]夏海鸥。妇产科护理学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2005:132.

　　[3]钱菊萍，肖云霞。晚期产后出血介入治疗的心理护理体会[J].中华现代护理学杂志，2007,4（3）。