妇产科在线APP下载
【关键词】 子宫内膜癌 复发 无瘤生存期 分化
子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，70％～90％的患者由于不规则阴道流血及排液增多而得到早期诊断，仅少数患者就诊时已为晚期。为了探讨晚期子宫内膜癌复发转移的临床特征及相关因素，本文对10余年来收治的晚期子宫内膜癌复发和转移患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集1994年7月至2005年8月北京大学第一临床医院妇产科收治的具有随访资料的182例子宫内膜癌,其中晚期子宫内膜癌（Ⅲ、Ⅳ期）病例50例，全部病例均经手术病理证实。晚期子宫内膜癌的治疗，首选手术治疗，根据术后病理决定辅助化疗或（和）放疗等。所有患者系统治疗后均门诊随访，第1年每月一次，第2～3年每3个月一次，以后每6个月一次。随访内容包括妇科检查、阴道断端细胞学检查、阴道B超、血清肿瘤标记物CA125测定等。可疑复发或转移者，进一步CT或MRI检查。随访时间4个月～12年，中位随访时间55个月。
1.2 方法
182例子宫内膜癌患者中早期（Ⅰ、Ⅱ期）132例，晚期（Ⅲ、Ⅳ期）50例，比较早期患者和晚期患者的复发率；将50例晚期子宫内膜癌患者按有无复发转移分为两组，复发组14例，未复发组36例，比较复发转移的高危因素、临床病理特征及治疗方法。{NextPage}
1.3 统计方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。复发相关因素分析采用COX回归筛选，复发率的比较采用Kaplan-Meier检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
50例患者平均年龄58.6岁（43～79岁），复发组平均年龄59.3岁（43～77岁），未复发组平均年龄58.3岁（44～79岁）；50例患者绝经39例，未绝经11例；合并高血压12例，高血压和冠心病2例，糖尿病6例。全部患者按手术病理分期标准（FIGO，1988）进行分期，其中Ⅲa35例，Ⅲc11例，Ⅳ4例；病理类型：腺癌37例，浆液性乳头状腺癌7例，透明细胞癌1例，腺鳞癌5例；病理分级：G1 9例，G220例，G321例；50例均经手术治疗，行次广泛或广泛子宫及双附件切除术，其中45例同时行盆腔淋巴结切除术。37例接受术后辅助化疗，化疗方案为CP(环磷酰胺+顺铂)、CAP(环磷酰胺+阿霉素+顺铂)或TP(紫杉醇+顺铂)，疗程2～6次。
2.2 晚期子宫内膜癌复发转移的特征
50例晚期子宫内膜癌，随访发现复发转移14例，总复发率28％,同时期132例早期子宫内膜癌
图1 早期与晚期内膜患者的未复发率与时间的比较{NextPage}
(Ⅰ、Ⅱ期)患者的复发率1.5％(2/132),经Kaplan-Meier检验比较，差异有统计学意义(P<0.05)（见图1）。复发转移首发部位：盆腹腔11例（其中2例伴有肝转移，1例伴有肺转移，1例伴脑转移，1例伴骨转移），腹膜后淋巴结转移2例，骨转移1例。肿瘤不同分期的复发部位：Ⅲa期复发9例，其中盆腹腔7例、腹膜后淋巴结1例、骨转移1例；Ⅲc期复发3例, 其中腹膜后淋巴结转移1例,盆腹腔复发2例（1例伴骨转移）；Ⅳ期复发2例为盆腹腔复发。14例复发患者平均无瘤生存期21.5个月，不同部位的平均无瘤生存期：盆腹腔22.3个月，腹膜后淋巴结转移13个月，骨转移30个月。肿瘤不同分期的平均无瘤生存期：Ⅲa期25.4个月，Ⅲc期12.5个月，Ⅳ期11个月。不同分级的平均无瘤生存期：G112个月，G219.6个月，G323.9个月。14例复发转移患者死亡13例，平均生存期43.6个月，其中Ⅲ期45个月，Ⅳ期36个月。
2.3 晚期子宫内膜癌复发组与未复发组患者的临床病理特征比较（见表1）{NextPage}
对年龄、手术病理分期、病理类型、病理分级、侵肌深度、淋巴结是否转移及腹腔细胞学检查等7个因素行单因素分析，结果显示侵肌深度及病理分级对患者的复发有影响，P值均小于0.05。深肌层侵润者的复发率(42.9％,9/21)高于浅肌层受侵者（17.2％，5/29）；低分化癌(G3)的复发率为61.5％(8/21)，高于中、高分化癌（分别为33.3％和12.5％）。COX逐步回归模型对这7个变量进行多因素分析，结果显示侵肌深度和病理分级是影响晚期子宫内膜癌患者复发的独立相关因素（P<0.05），侵肌越深、病理分级越差，患者复发率越高。其他几个因素不是影响复发的独立相关因素。
2.4 术后辅助化疗对晚期子宫内膜癌复发转移的影响（见表2）
晚期子宫内膜癌不同治疗方案中，手术后辅助化疗患者复发率为24.3％，单纯手术治疗者复发率为38.5％。术后化疗采用CP方案6例，CAP方案18例，TP方案11例，其他方案2例。经多因素分析，手术后是否接受辅助化疗以及应用不同术后化疗方案均不是影响复发的独立相关因素（P>0.05）。
3 讨论
3.1 晚期子宫内膜癌复发特征
本文分析了我单位在近11年收治的子宫内膜癌患者182例，总复发率为8.9％(16/182),晚期癌症的复发率为28％（14/50），早期癌复发率为1.5％（2/132）。国际报道子宫内膜癌治疗后总的复发率为11％［1］，本文报道复发率高,可能与所有患者均为晚期有关。本文最常见的复发转移部位是盆腹腔（78.6％）和腹膜后淋巴结（14.3％），盆腹腔复发者中有5例伴肝、肺、脑和骨转移。首发部位多为单部位复发，随后出现多部位复发和转移。文献报道子宫内膜癌复发转移部位：盆腹腔腹膜(28.6％)、骨（28.6％）、肺（21.4％）、肝（14.3％）、主动脉旁淋巴结（10.7％）、脑（7.1％）。单部位复发42.8％，多部位复发57.2％［2］。关于不同部位的复发时间,文献报道子宫内膜癌治疗后局部复发多在13个月左右发生，远距离转移为20.5个月，50％的复发在1年内发生，78.6％在3年内发生。肺转移时间27.0个月，脑转移时间26个月［2］。本文平均复发时间(PFS)为21.5个月，盆腹腔复发时间22.3个月，腹膜后淋巴结转移时间13个月。并且发现，Ⅲa期复发多在2年左右（平均25.4个月），Ⅲc期、Ⅳ期复发多在1年左右（平均分别为12.5个月和11个月）。因此，对于晚期子宫内膜癌患者，治疗后严密随访，1年内应密切注意盆腔局部复发和远处转移。
3.2 晚期子宫内膜癌复发的高危因素
多年来多数学者认为年龄与预后有内在关系，70岁以上子宫内膜癌复发、预后差，认为年龄是子宫内膜癌独立的预后影响因素。本文结果显示60岁以上患者的复发率（33.3％）高于60岁以下患者（25％），但多因素分析表明年龄不是复发的独立相关因素。Mundt等［3］对此进行了大规模病例对照研究，经多因素分析发现年龄与复发无关，年龄越大其肿瘤分级越 表1 晚期子宫内膜癌复发组与未复发组临床病理特征高、分期越晚、侵肌越深、组织学分类越不利，且各种合并症是进一步治疗的机会减少。表2 晚期子宫内膜癌复发组与未复发组的治疗方式
子宫内膜癌的病理特征如肿瘤侵肌深度、分化程度、组织类型和临床分期与复发转移密切相关［4,5］。
Ackerman等［4］认为侵肌深度<1/2的子宫内膜癌复发率低(10％)，侵肌深度>1/2的内膜癌复发率较高(30％)。本文晚期癌中侵肌>1/2者的复发率显著高于小于1/2者(42.9％和17.2％)，说明深肌层侵润与复发相关；文献报道组织学高分化者复发率低，而低分化者复发率高［4］。本文结果显示G1和G2的复发率为12.5％和33.3％，G3患者则明显增加（61.5％）。多因素分析表明侵肌深度和肿瘤分化程度是影响复发的独立相关因素。文献报道，临床分期与局部复发和远处转移密切相关，尤其是淋巴结受侵者远处转移增多［3］。Aoki等［5］发现，有淋巴转移者盆腔局部复发较多，无淋巴结转移者远处转移为主。本文结果显示Ⅳ期复发率（50.0％）高于Ⅲa期和Ⅲc期（26.5％和25％），且远处转移增加，但淋巴转移并非独立影响因素（P>0.05）。子宫内膜癌中腺癌最多，而以浆乳癌、透明细胞癌和腺鳞癌恶性程度较高，预后较差。Trope等［7］报道子宫内膜浆乳癌复发率为27％，透明细胞癌复发率为42％，占全部复发病例的50％。Slomovitz等［8］报道49例Ⅲa期内膜癌患者，指出非子宫内膜样腺癌患者预后不佳，38％的特殊类型内膜癌患者出现复发或转移。本文浆乳癌7例，复发4例；腺鳞癌5例，复发1例，占全部复发病例的35.7％（5/14），因此应重视特殊病理类型子宫内膜癌的治疗及随访。{NextPage}
3.3 晚期子宫内膜癌的治疗方式
目前，对晚期子宫内膜癌多主张手术、化疗和放疗等综合治疗，以降低复发转移。据Aoki等［9］报道，在晚期子宫内膜癌患者中使用CAP方案辅助化疗后5年无瘤生存率及5年总生存率分别为88.5％和92.5％；而单纯手术不采用辅助化疗的分别为50.0％和62.5％，两组比较差异显著。Price等［10］认为，对于淋巴结转移者，术后辅助化疗较放疗更有效。本文结果表明，术后辅助化疗可使复发率降低（23.7％），说明晚期子宫内膜癌综合治疗有利于减少复发和转移。关于子宫内膜癌化疗方案，现认为疗效较好的联合方案是TP方案或CAP方案。Greven等［11］报道手术后TP方案辅助化疗高危子宫内膜癌46例，其中2/3为Ⅲ期，结果2年盆腔复发2％，远处复发17％，生存率90％。近年来，对于淋巴结转移患者我们采取化疗后再放疗的方案，因病历较少本文未做分析，还可以在今后的临床中做进一步疗效观察。
总之，晚期子宫内膜癌复发率较高，最常见的复发部位为盆腹腔，复发时间多在1～2年内。复发高危因素有特殊组织类型、低分化、晚期、深肌层侵润及淋巴结受侵等，治疗应以手术、化疗和放疗等综合治疗为主。此外，还应强调定期随访的重要性。
