[摘要]压力性尿失禁(SUI)是妇科常见病，以育龄妇女和绝经期妇女多发。导致其发生的主要原因
为妊娠和分娩对盆底组织的损伤。产后是女性的特殊时期，盆底经历分娩导致的损伤，尚未恢复，尿失禁的发病处于较高水平。为预防及减少产后SUI，必须对其病因进行研究。通过对可能引起的相关因素分析寻找导致产后SUI的高危因素，为预防其发生寻找可行途径。通过文献分析发现。产后早期盆底肌训练对SUI有明显预防和治疗作用，但存在宣教不足及产妇缺少相应指导的困难。需由社区保健人员或产科医师尽早给予指导实施。

[关键词]压力性尿失禁；产后；剖宫产；阴道分娩；盆底肌训练

　　压力性尿失禁(stress urinary incontinence．SUI)指腹压增高时(如喷嚏、咳嗽、大笑或运动等)出现不自主的尿液自尿道外口漏出，是妇科泌尿常见病。已公认妊娠和分娩损伤是引起SUI发生的最主要的原因。以往对产后尿失禁的发生和转归关注不多，随着近年对此疾病的重视及就诊率的提高。对该疾病相关因素的研究及诊治进入了新的阶段。流行病学妊娠的终止标志着新生命的诞和妊娠期的结束，但妊娠和分娩给妇女带来的损伤并未由此终止。分娩可导致产妇盆底功能的损伤，并可能出现盆腔脏器脱垂和SUI等。产后SUI的发病率文献报道约为7％～40％，其发病率差别较大的原因可能与诊断标准、检查时间及分娩方式、分娩次数、人种、社会经济地位等有关。

高危因素

　　文献报道SUI的发生，主要与下列因素有关：年龄、分娩状况(包括分娩方式、分娩次数、第二产程时间、新生儿体质量等)、体质量指数(BMI)、既往妇科手术史、吸烟、酗酒、合并的疾病(如糖尿病等)、遗传、人种、高强度体力劳动或高强度体育运动及药物使用等。

　　Efiekhar等对1 000例既往无SUI初产妇的研究表明，产后SUI的发生率为14．1％，分娩方式与
SUI的发生明显相关。阴道分娩组产后SUI发生率15．9％，择期剖宫产组10．7％，因梗阻性难产行剖宫产组25％。此外，妊娠前BMI>30和阴道分娩新生儿体质量>3 kg也可导致产后SUI的发生几率增高。

　　Serati等对336例妇女产后6个月和12个月的排尿异常等状况进行随访观察，认为硬膜外麻醉
和第二产程>1 h者与产后排尿异常有显著的相关性。经多因素分析后得出仅第二产程>1 h这一因素
与产后尿失禁发生显著相关。而与胎儿体质量、硬膜外麻醉等因素相关性不大。解释其原因认为，胎儿体质量大小还需参考其母亲骨盆情况，若骨盆宽敞。则分娩损伤较小，反之，则一定表现为第二产程延长。硬膜外麻醉可导致第二产程的延长．故不作为导致产后尿失禁的独立致病因素。{NextPage}

　　Mason等对572例产后8周的妇女通过通信方式进行SUI相关问题的问卷调查，如：是否发生尿
失禁?是否为此需用卫生巾?是否为此需要更换内裤，并在其分娩机构查阅其分娩记录，进行汇总分析。此研究对分娩次数在1—7次的产妇进行比较，发现分娩次数越多，产后SUI发生概率越高(P=O．01)。但对分娩次数≤4次和≥5次的产妇进行比较时，却发现两组间并无明显差异。分析原因可能是分娩次数I>5次组产妇例数较少有关(仅有13例)，是否存在差异尚需更大样本的研究。

　　Viktrup等，81对305例妇女进行随访调查发现：初次妊娠前BMI与产后SUI显著相关(P<0．01)，初次分娩后哺乳时间超过6个月者相比哺乳时间不足6个月者。产后SUI发病率也有差异(P<0．05)。大多数研究只提到一次分娩后和不同分娩方式对产后SUI发病情况的影响。但对再次分娩后的影响鲜有提及。Klein等对此进行研究后发现，初次分娩的妇女剖宫产组和阴道分娩组在产后3个月时SUI的发病率间存在差异(6．4％对16．0％)，但这两组妇女在经过再次的分娩后(>1次)，产后SUI的发病率则接近(17．9％对17．1％)，遗憾的是，这些妇女再次分娩的分娩方式在文章中未作表述。

　　Ertunc等研究指出。154例SUI患者其母亲也患SUI者占71．4％，姐妹患SUI的占24．6％。而对照组的这两个方面比例．分别只有40．3％和11．6％．存在显著差异(P<0．05)。根据SUI的家族聚集现象，推断SUI存在遗传因素。Thorn等研究了人种对SUI的影响，通过对2 109例白人、黑人、西班牙裔及亚洲裔妇女的尿失禁症状的分析。得出结论：SUI的发生率在上述人群分别为18％。15％，8％和8％。存在显著差异(P=0．001)。推测可能存在尚未发现的与人种相关的导致尿失禁的高危因素或保护因素。

　　经验表明，阴道助产手术对盆底的损伤较阴道平产分娩要严重的多。由此推测。产钳或胎头负压吸引助娩后．SUI发生率将明显增高。Altman等的研究证实了这一观点。研究者对229例初次分娩后的妇女于产后5个月、9个月、5年、10年的SUI发生情况进行随访发现：阴道助产组相对于非阴道助产分娩组的相对危险度为1．7。

　　传统认为。阴道分娩时会阴切开将减少对盆底组织的损伤，而实际情况如何呢?Fritel等对初次
分娩后的产妇进行4年随访发现。常规会阴切开对产后尿失禁并无保护作用。反而使产后粪失禁的发
生率增高l倍。Langer等对大量文献进行汇总分析后认为：会阴切开并不能减少胎儿窒息率的发生。
而且会增加产后出血的风险。在阴道助产组，会阴切开与会阴严重损伤有一定相关性。会阴切开组，在产后早期的几个星期内发生会阴疼痛的几率与会阴I度和II度裂伤相比有明显增高，但到产后3个月时两组间比较无差异。因此，产科医生需严格把握会阴切开指征，以减少产时严重会阴裂伤、产后出血及会阴疼痛的发生。

　　Nygaard查阅了数十篇有关分娩与产后SUI发生的文献，得出如下结论：在中青年妇女中，阴道
分娩与剖宫产比，短期内发生SUI的几率增加；初产妇也同样有SUI发生的可能；在老年妇女中，分娩方式不再起重要作用。初产妇与经产妇患SUI的几率相近。{NextPage}

　　人类有8／9的妇女生育过后代。大部分为阴道分娩，但其中仅有1／9的妇女因患SUI或盆腔脏器
脱垂而需要手术治疗。对大多数妇女而言，阴道分娩并不是导致SUI的必然因素。产科医生并不能只考虑剖宫产可减少产后SUI的发生而随意增加无产科指征的剖宫产术。阴道分娩仍是最主要的分娩方式。

发病机制

　　分娩对盆底组织带来的损伤部分是不可恢复的。在分娩过程中，随着胎头的下降，产道被动扩张，若胎儿头围过大或第二产程时间延长，则使盆底组织极度伸展。若超过盆底组织伸展的生理极限，将导致盆底肌纤维、结缔组织及神经组织的缺血甚至断裂，引起继发的萎缩、变性、坏死、血管病变，导致肌纤维数量减少及去神经化作用。结缔组织失去支撑作用。Lin等的研究证实，分娩时对盆底肌肉、神经、胶原的直接损伤及缺血一再灌注损伤，将使胶原纤维、弹性纤维等变性、断裂，使上述尿道周嗣组织对尿道支撑作用减弱，并使尿道闭合压下降，增加SUI的发病风险。

　　阴道分娩时，盆底支撑组织拉伸后松弛．失去支撑作用，还将导致膀胱颈和尿道位置的改变、尿道长度的改变，最终导致尿道闭合压的改变。而膀胱颈和尿道位置、尿道长度及尿道闭合压是正常尿控机制中的重要参数．上述改变将导致SUI的发生。Wijma等通过对62例产妇的研究认为，阴道分娩后在咳嗽时由于膀胱颈位置的改变引起SUI非常普遍。Bai等对90例SUI和68例非尿失禁者的研究发现，功能性尿道长度在两组间有显著差异(P=0．002)。DeLancey等选取了80例产后新发SUI初产妇，在产后9。12个月中进行尿道关闭压测定、膀胱颈活动度超声测量等检查，并选择80例无尿失禁未产妇作为对照组。研究发现，两组间的膀胱颈活动度及尿道关闭压均有极显著差异(均P<0．001)。

产后康复治疗

　　很多文献报道。产后早期盆底肌训练能增强盆底肌的力量及恢复功能，能减少尿失禁的症状。尽管很多产妇出现SUI的症状，但由于此时大部分产妇专注于照料婴儿或对此情况羞于启齿，故就诊率极低。医院对产后尿失禁的宣教也存在不足，未指导进行早期的盆底肌训练，并缺乏针对性的康复治疗。产妇很难根据文字描述自行开展盆底肌训练，通常需要社区保健人员或产科医生的指导，这对其盆底功能恢复十分重要。Dumoulin等为证明盆底肌训练在SUI治疗中的作用，选取符合人选条件的13个随机临床试验共704例妇女，对盆底肌训练、使用安慰剂及不作任何治疗等非手术治疗方法进行比较后得出．得到广泛推荐的盆底肌训练仍是SUI的一线保守治疗方法。

　　Ege等对1 749例产后1年内的女性进行的调查显示．有19．9％的女性发生了产后尿失禁，其中
42．2％为SUI。7．3％的女性在性生活时出现尿液溢出．14．4％的女性需要使用尿垫。但只有15．2％的女性由于尿失禁而就诊，并仅有12．3％的女性进行了盆底肌训练{NextPage}

　　Sangi—Haghpeykar等于2003年11月--2004年3月间在休斯顿对产后6月来复查或避孕咨询的
200例西班牙裔妇女进行调查研究发现。产后SUI发生率为23％。其中仅有20％的妇女在医疗机构得
到有关SUI和盆底肌训练的建议。大多数妇女在得到盆底肌训练仪器时只有口头指导，仅有6％妇女得到演示。在产后SUI妇女中仅有1l％的妇女进行了盆底肌训练。尽管调查显示该组西班牙裔妇女属于低收入人群，但可见即使在发达国家，产后盆底康复治疗工作的开展也存在不足。

　　Glazener等将747例产后3个月有尿失禁的妇女分为两组，两组闻年龄、分娩次数、分娩方式、尿失禁严重程度等方面无差异，进行多中心研究，并随访6年得出结论，经产后盆底肌肉锻练和膀胱锻练，在产后1年时实验组发病率为60％，对照组为69％，两组间比较存在差异(P=o．037)。但产后第6年随访结果分别为76％和79％，两组问无差异(P=0．471)。因此认为．盆底肌训练能在分娩后短期内减少产后尿失禁的发生。但无长期保护效果。Shaw等的研究也认为，盆底肌肉的锻炼能在产后12个月内阻止并治疗尿失禁，但长期的影响需更进一步随访研究。

　　已有较多的循征医学研究一致认为，尿失禁妇女进行盆底肌训练好于没有任何治疗或使用安慰
剂。应该推荐作为一线治疗。Fine等通过盆底功能障碍网络实施一项前瞻性、多中心队列研究，759例分娩单胎的产后6个月妇女入选。研究指出：其中64％的妇女得到了盆底肌训练教育，76％为口头指导和(或)55％为书面指导，10％在盆腔检查时得到指导。白人妇女得到盆底肌训练教育的比例(75％)远高于亚洲裔妇女(48％)、非洲裔妇女(36％)及西班牙裔妇女(39％)(P

　　妊娠和分娩都将带来盆底功能的损伤。无论采取何种分娩方式，都无法避免。产后SUI的发生带给女性的不仅是生理和精神上的损害，还将严重影响生活质量。防止或减轻产后SUI发生的有效方法是盆底肌训练。尽管盆底肌训练的长期效果尚不明确，但有明显的短期效果，因此，需加强对产妇盆底肌训练的指导．需要社区保健人员及产科医师的配合并付出更多的努力。对于经盆底肌训练后仍持续存在SUI的女性，需行尿动力学检查等，进一步明确诊断．并采取适合的药物或手术治疗方案。

参考文献：略