羊水过少临床分析

　　近年来随着对羊水过少的诊断技术提高，产科发现，羊水过少发病率有所增加，因此给围产儿带来威胁，也引起高度的重视。本文对我院2003—08～2006—10发生的羊水过少228例作临床分析。
   
　　1  资料与方法
   
　　1．1  一般资料
   
　　羊水过少组228例，同时随机抽取同期羊水量正常产妇200例为对照组。羊水过少组综合情况：年龄21～39岁，平均24.7岁。初产妇223例，经产妇5例，孕周＜37周3例，37～41.6周207例，≥42周18例。产科合并症分析共155例，占67.98％，其中妊娠高血压综合征28例，贫血63例，肝内胆汁郁积症（ICP）7例，肝功能损害21例,产后出血1例,胎盘因素10例,包括前置胎盘7例,球拍状胎盘3例。在本组资料中，羊水过少组围产儿死亡9例,占39.4‰，其中死胎3例,死产2例,新生儿死亡4例。
   
　　1.２  　诊断
   
　　拟诊：（1）产前四步触诊，胎体紧贴宫壁，胎心特别清晰。（2）B超检查子宫四个象限羊水池总和，即羊水指数（AFI）≤8.0为羊水过少临界值, AFI≤5.0为羊水过少绝对值。（3）人工破膜后，经推动胎头流出羊水少于10mL。确诊：分娩结束时证实羊水量＜300mL。
   
　　1.３  　羊水粪染标准
   
　　粪染程度按O’Driscoll法分为：I度为羊水轻度粪染，虽淡绿仍透明；Ⅱ度为黄绿色浑浊；Ⅲ度为深棕色，如大量胎粪与羊水混合，则出现棕褐色粘稠状。
   
　　２  　结果
   
　　２.１  羊水过少病例羊水量情况
   
　　见表1。
   
　　表1  羊水过少病例羊水量（略） 

　　２.２  羊水量值与羊水粪染的关系
   
　　见表2。
   
　　表2  羊水量与羊水粪染关系（略） 

　　从表2看，羊水粪染率16.58％左右，符合国内外文献报道的数值，而羊水过少组所占比例高于对照组，二组结果差异显著(χ2=5.10，P＜0.05)。尤以羊水Ⅲ度粪染率明显。
   
　　２.３  羊水量值与围产儿预后的关系
   
　　见表3。
   
　　表3  羊水量与围产儿预后（略） 

　　*新生儿1分钟Apgar评分。
   
　　从表3看，根据新生儿评分诊断重度窒息率及围产儿死亡率，羊水过少组明显高于对照组（χ２=5.54，4.68，P均＜0.05）。尤其羊水量少于100mL，而并发羊水量Ⅲ度粪染的病例，新生儿重度窒息率高达75％，本文中1例羊水＜20mL，另1例＜100mL，并有羊水Ⅲ度粪染，手术结束分娩，新生儿均为重度窒息，1例死亡。
   
　　２.４  羊水过少的胎儿宫内窘迫发生率及剖宫产率{NextPage}
   
　　见表4。
   
　　表4  两组胎儿宫内窘迫及剖宫产率（略） 

　　表4提示羊水过少在临床上产前发生胎儿宫内窘迫的比例高于对照组，促使采取剖宫产手段来结束分娩，造成剖宫产率的上升。在此同期，平均剖宫产率为37.89％，羊水过少组中剖宫产率高于平均值一倍以上。
   
　　３  讨论
   
　　３.１  羊水过少与围产儿预后
   
　　羊水随着妊娠的进展有生理性的增加和减少，孕36～38周时，羊水量为1000mＬ左右，一般足月妊娠均为800mＬ左右，而孕42周后，羊水量可减少到平均300ml以下［1］，是因为随着胎儿肾脏的发育，肾小管的重吸收使胎儿的尿量减少［２］。但羊水量在足月妊娠时迅速减少（＜300mＬ），是提示胎盘功能不全，绒毛间隙血流量减少的重要病理改变。病理性羊水过少是影响围产儿预后的重要因素，胎儿在宫内生长发育将因羊水过少受到限制，发生胎儿宫内发育迟缓（IUGR），还因羊水少使胎儿胸廓受压，影响肺的膨胀，肺泡亦因缺乏羊水刺激而发育受限，发生肺发育不全，导致胎儿窘迫，新生儿重度窒息和围产儿死亡率的升高。
   
　　据报道，羊水过少围产儿死亡率比正常妊娠增高5倍之多。　　

　　本文羊水过少组的胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息率明显高于对照组，且羊水越少、脐带缠绕、胎儿宫内窘迫及羊水Ⅱ－Ⅲ粪染发生率越高，这是由于羊水过少会使子宫紧裹胎体在宫缩时脐带受压的机会增加，影响胎儿胎盘循环而致胎儿缺氧［３］，反射性引起胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出而羊水粪染，易致胎粪吸入综合征，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息。且羊水量越少，羊水对宫缩压力缓冲作用减少，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率及围产儿死亡率越高。
    　　
　　本文羊水过少组新生儿重度窒息率（3.94％）和围产儿死亡率（3.5％）均高于对照组的新生儿重度窒息率（0.5％）和围产儿死亡率（0.5％）。此外，羊水性状亦是影响围产儿预后的重要因素，本文资料羊水过少并Ⅲ度粪染对围产儿构成严重的威胁。
   
　　３.２  羊水过少的临床处理
   
　　拟诊羊水过少，排除其他高危因素，各项监测指标提示正常情况下，可创造条件及早破膜，直接观察羊水的性状，羊水虽少，但清亮，产程进展顺利，在严密观察下阴道分娩多可成功。在少数病例中，，拟诊羊水过少存在产后诊断不符的可能，本文对照组中有7例产前B超提示羊水指数≤8，产后确诊羊水量值正常。因此在积极处理的同时，避免过急的倾向，造成剖宫产率明显上升。如破膜后产程不顺利，尤其是胎儿监护指标异常，出现胎儿窘迫的信号，应立即剖宫产结束分娩。因为羊水量值的减少使宫内的胎儿对正规的宫缩强度的刺激缺乏缓冲和保护能力，对子宫壁血管及胎盘绒毛间隙血流量间歇性减少所表现的耐受力较正常情况下明显降低。此时，羊水过少已对胎儿构成威胁，必须抢在胎儿窘迫的代尝期使其脱离险境。
   
　　拟诊为羊水过少并有一项以上高危因素者，比如重度妊娠高血压综合征，胎盘功能不全，母亲病理性贫血，胎儿宫内缺氧等，需以剖宫产结束分娩，以减少胎儿酸中毒失代偿导致新生儿高危因素。
   
　　羊水过少往往影响胎儿肺力发育，尤其在胎儿出现窘迫后引起羊水粪染，更对胎儿的肺力造成损害，因此，新生儿第一口呼吸处理对羊水过少病例更为重要，严格防止新生儿将羊水吸入肺部，无论对哪一种分娩方式，这个环节的正确处理都具有重要的临床意义。