【摘要】目的探讨体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中，在B超引导下将胚胎移植到子宫腔内的不同位置对妊娠率及胚胎种植率的影响。方法回顾性分析接受IVF-ET治疗的98例输卵管因素不孕患者(共108个周期)的临床资料，根据胚胎移植位置的不同分为两组：A组，胚胎移植到距宫底≥5～<10mm，共51例患者，56个周期；B组，胚胎移植到距宫底≥10～≤15mm，共47例患者，52个周期。比较两组患者的临床妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、多胎妊娠率及流产率。结果A组56个周期中，有14个周期妊娠，临床妊娠率为25％，移植胚胎121个，种植17个，胚胎种植率为14％；B组52个周期中，有23个周期妊娠，临床妊娠率为44％，移植胚胎115个，种植28个，胚胎种植率为24％。B组临床妊娠率和胚胎种植率显著高于A组，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的多胎妊娠率、异位妊娠率和流产率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在IVF-ET中，胚胎移植位置的不同可影响临床妊娠率和胚胎种植率。
      随着胚胎体外培养技术的进步，目前在体外受精一胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)中获卵率、受精率、卵裂率有了很大程度提高，但胚胎种植率却不令人满意。移植后胚胎种植失败仍是目前IVF-ET面临的主要问题。近来的研究表明，胚胎移植方法(包括移植位置)对IVF-ET结局影响较大。本研究回顾性分析天津医科大学总医院生殖医学中心近年来行IVF-ET的患者在B超引导下将胚胎移植到子宫腔内不同位置对妊娠率和胚胎种植率的影响。现将结果报道如下。

资料与方法

      一、研究对象
      2004年5月至2006年1月在本院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的不孕患者98例，共108个周
期，年龄22-37岁；不孕原因均为输卵管因素；月经第3天测定血清激素水平在正常范围；超排卵前阴道B超动态监测提示排卵正常，且子宫内膜形态呈正常的三线样；丈夫精液常规检测在正常范围。将98例患者分为两组：A组，胚胎移植位置距宫底≥5～<10mm，共51例患者，56个周期；B组：胚胎移植位置距宫底≥10～≤15mm，共47例患者，52个周期。
      二、超排卵方案

      所有患者在行IVF-ET治疗的前1个月阴道B超监测排卵，排卵后7d开始每天皮下注射曲普瑞
林(商品名：达必佳)O.05mg。至月经第3或5天，检测血卵泡刺激素(FSH)<5U／L、黄体生成素
(LH)<5U／L、雌二醇<183.5pmolfL，子宫内膜厚度≤5mm，即给予重组FSH(商品名：果纳芬)或尿促性素(其他名称：人绝经期促性腺激素，hMG)每日225～300IU注射。当优势卵泡直径≥18mm，或有3个卵泡平均直径≥16mm，当天晚上肌内注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)10000IU，34～36h后取卵。卵细胞体外受精并培养胚胎，取卵后72h，选择卵裂均匀、无碎片或碎片较少的胚胎2～3个进行移植。

      三、胚胎移植方法
      患者适度充盈膀胱，取膀胱截石位。常规消毒外阴，暴露宫颈，庆大霉素生理盐水和培养液清洗官颈。用B超(德国西门子公司产品)的腹部探头在患者下腹部探测子宫，显示宫颈和宫体的方向，在B超指示下，将胚胎移植管(型号：K-JETS-7019，英国COOK公司产品)外套管沿宫颈放人，通过宫颈内口后，测量外套管顶端距宫底顶端(两侧宫角的中点)内膜的距离，计算内管放入深度，使得在超声显示下A组的内管顶端(即胚胎移植位置)距宫底顶端内膜≥5～<10mm，B组的内管顶端距宫底顶端内膜≥l0～≤15mm。注入胚胎后，内管连同外套管一同取出，体视显微镜下观察移植管中无胚胎残留后，嘱患者排尿休息4h。
      四、移植后处理移植后用hCG和(或)黄体酮进行黄体支持2周。如果移植后2周检测尿妊娠试验阳性，移植后4～5周B超观察到官腔内孕囊和胎心搏动，即确认临床妊娠。怀疑异位妊娠时观察至移植后5～7周以明确诊断；移植后26周内发生流产计算在流产率内。
      五、统计学方法
      采用SPSS统计软件进行分析，两组之间均数的比较采用t检验，两组之间率的比较采用x2检验。


                                                              结果

       一、两组患者IVF-ET治疗的相关指标比较两组患者的平均年龄、hCG注射日血雌二醇水平、hCG注射日子宫内膜厚度、获卵数、受精率、移植胚胎数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
      二、两组患者IVF-ET结局的比较A组56个周期中，有l4个周期妊娠，临床妊娠率为25％，移植胚胎121个，种植l7个，胚胎种植率为14％；B组52个周期中，有23个周期妊娠，临床妊娠率为44％，移植胚胎115个，种植28个，胚胎种植率为24％。B组临床妊娠率和胚胎种植率显著高于A组，两组分别比较，差异均有统计学意义(X值分别为4.427、4.052，P均<0.05)。A组l4例妊娠中3例为双胎，多胎妊娠率为2l％，1例为异位妊娠，异位妊娠率为7％，流产1例，流产率为7％；B组23例妊娠中3例为双胎，1例为三胎，多胎妊娠率为17％，1例为异位妊娠，异位妊娠率为4％，流产2例，流产率为9％；两组的多胎妊娠率、异位妊娠率和流产率分别比较，差异均无统计学意义(X2值分别为0.092、0.133、0.028，P均>0.05)。

讨论

      影响胚胎种植的主要因素包括子宫内膜容受性、胚胎质量和移植技术。虽然移植时选择的胚胎
的形态和胚胎评分大多良好，但仍有接近85％的胚胎种植失败。为了提高胚胎种植率，临床上采用
一些方法增加子宫内膜容受性或进行囊胚期胚胎培养和移植，而较少考虑到移植方法(包括移植位置)对妊娠率和胚胎种植率的影响。
      有关胚胎移植位置对IVF-ET结局影响的研究结果不一致。传统的胚胎移植在距宫底1cm以内，
移植预试验时测量的官腔深度减去移植管插入官腔的刻度，得到移植胚胎距宫底距离。由于超排卵后宫腔深度的变化，实际胚胎移植时与超排卵前进行移植预试验时测量的官腔深度有一定的差距，因此这种方法得到的移植胚胎距宫底距离并不确切。B超引导下胚胎移植，可测量移植管顶端与宫底内膜的距离，确切了解胚胎移植位置。近年来的研究表明，超声引导下进行胚胎移植可提高妊娠率。Coroleu等进行的随机对照研究中，在腹部B超指示下，将胚胎移植管放在距宫底1cm时临床妊娠率和胚胎种植率均低于放在距宫底1.5cm和2cm处。Frankfurter等的研究结果显示，胚胎移植在距宫底0.5～1.0cm组的临床妊娠率和胚胎种植率为31.2％、14％，移植在宫腔的1／2或1／3处的低中位组，临床妊娠率和胚胎种植率为39.6％、21％。在控制患者年龄、移植优质胚胎数目、刺激方案、移植操作的医生技术等因素后，多元logistic回归模型证实，胚胎移植深度和临床妊娠率之间显著相关，提示胚胎移植位置距离宫底每增加1mm，临床妊娠机会增加11％，并且可减少异位妊娠率。
      胚胎移植在宫底部降低胚胎种植率的原因并不清楚。自然妊娠时胚胎更多地种植在子宫中部，除了子宫输卵管开口处的解剖位置和重力的作用外，是否有其他因素有待于研究。Lesny等研究发
现，胚胎移植在宫底部位时移植管顶端可较多触及到子宫内膜引起子宫的较强收缩，官缩对胚胎着床有一定影响，而减少妊娠机会。
      虽然有研究认为将胚胎移植到子宫腔内较低位置不影响胚胎种植率，但是Eytan等。。在透明的子宫模型内模拟胚胎移植过程，当移植管顶端位于距宫底内膜2～3cm时，在取出移植管时，观察到部分移植内容物随移植管流出官腔。因此将胚胎移植到官腔内适当的位置，对于胚胎种植及着床十分重要。
      另一方面，有人认为胚胎移植在距官底1cm以内时异位妊娠率较高。Lesny等的研究证实了这
种观点，在B超指示下用超声显影剂代表胚胎和移植培养液模拟移植过程，胚胎移植在宫底部位引起
的子宫收缩使超声显影剂从子宫上部向宫颈和两侧输卵管移位。Eytan等的模拟移植实验也显示，
当移植管顶端位于距宫底内膜5mm时，注入的移植内容物向官腔两侧流动，并可进入输卵管。
      在本研究中，两组患者不孕原因均为输卵管因素，排除了由于子宫内膜异位症、排卵障碍等不孕原因对子宫内膜容受性的影响，以及显微受精对胚胎的潜在影响。在两组患者年龄、子宫内膜厚度、激素水平、移植胚胎数等指标均没有显著差别的情况下，结果显示，将胚胎移植在距宫底≥10～≤15mm处者临床妊娠率和胚胎种植率均高于距宫底≥5～<10mm者，异位妊娠率、多胎妊娠率和流产率没有差别。由于本研究中两组妊娠例数的样本不大，胚胎移植部位对异位妊娠率等的影响尚需扩大样本量进一步研究。本研究结果提示，在腹部B超引导下进行胚胎移植时，移植管顶端距宫底≥10～≤15mm比≥5～<10mm更为恰当，有助于提高妊娠率和胚胎种植率。