近年来随着医学技术的发展，危重新生儿包括早产儿和低出生体重儿的存活率不断提高，但神经发育后遗症并未成比例下降，其中10％左右发生不同程度的脑性瘫痪(脑瘫)，25％ 一50％表现为轻度神经发育障碍，涉及到运动、认知和行为，从而引起学习、运动功能障碍。


　　脑瘫的患病率在不同国家或地区的流行病学调查结果也不尽相同，发达国家脑瘫患病率为1．8％o一4．9‰。我国脑瘫流行病学调查显示，在1—7岁d,JL中，脑瘫患病率为1．7％e一4．8‰ ，并逐年增长。目前还没有证据表明脑瘫患儿存在地区差别。脑瘫病因具有多样性和复杂性。回顾性资料表明，产时异常如早产、低出生体重、围生期窒息(包括宫内窒息和分娩窒息)分别占40％ 、36％和40％；缺氧缺血性脑病(HIE)、颅内出血、颅内感染和核黄疸分别占20％ 、12％ 、4％和2％ ，不明原因占20％。由此可见，早产、低出生体重、围生期窒息(或颅内出血)是脑瘫的主要原因。


　　1 早产儿脑瘫相关因素及流行病学


　　I．1 早产儿脑瘫发生的生理解剖因素早产儿脑瘫的发生与脑室周血管解剖学因素密切相关。脑室周白质的血供主要来源于长穿支和短穿支动脉，这些血管的远端在早产儿尚未发育完全，短穿支仅仅伸展到皮层下表浅白质。脑室周白质软化(P~1L)的发生与脑白质的血供发育有关。早期分化不成熟的少突神经胶质细胞(OL)是弥漫性白质损伤的主要目标，一旦某些因素导致脑血流(CBF)下降，极易出现脑室周白质凝固性坏死，边缘部位的轴突明显肿胀，引起OL坏死丢失、髓鞘形成受损，表现为脑白质减少和脑室扩大。


　　早产儿脑室周室管膜下生发基质，在妊娠最后3个月，提供神经胶质细胞前体，成熟后变成少突神经胶质细胞和星形细胞，因此，该区域代谢旺盛，富含血管，对缺氧缺血极为敏感。生发基质的血管在解剖学上是一种不成熟的毛细血管网，仅由一层内皮细胞组成，缺乏肌层和结缔组织支持，因此，当脑血流自我调节功能受损时，易因血压波动而出血。另外，生发基质的毛细血管网最终引流入静脉系统时的血流方向呈独特的⋯U’字形，极易因血流停滞而发生出血或梗死。


　　早产儿脑瘫的发生与受损的脑血管自主调节或压力被动性脑循环密切相关。由于早产儿脑穿支动脉周围缺乏肌层，且存在潜在的低氧血症、高碳酸血症，其正常血压接近于自主调节曲线的下限，易引起压力被动性脑血流。采用无创放射性氚清除技术监测临床不稳定的早产儿，结果显示为压力被动性脑循环，当某些因素造成血压降低时，脑血流也随之下降，结果发生脑室周动脉边缘带和大脑白质末梢带的缺血，从而容易造成脑损伤。早产儿脑瘫的发生还与脑白质的内在脆弱性密切相关。早产儿脑白质内在脆弱性与分化早期的OL对损伤的易感性有关。研究发现在早产儿脑白质中正在分化的OL是PvL的主要靶细胞，对氧自由基的攻击特别脆弱，自由基通过凋亡机制导致OL死亡。OL对自由基的易感性是成熟依赖的，不成熟的OL前体缺乏处理自由基的能力可能部分与铁的主动获得有关，因铁为OL分化所需，但是铁在缺血再灌注期间，可导致羟自由基形成。早产儿OL损伤也可由某些细胞因子所致。


　　1．2 早产儿脑瘫与胎龄关系早产是脑瘫非常重要的独立危险因素。并且孕周愈小，脑瘫患病率愈高。流行病学调查显示，脑瘫发病率在胎龄小于28周的婴儿中为77％o，28—31周为40‰ ，32—36周为7％o，大于36周为1．1％o。脑瘫患儿中25％为早产儿。早产儿脑瘫患病率是非早产儿脑瘫患病率的27．4倍。其中胎龄小于32周的早产儿脑瘫患病率是胎龄32～34周早产儿的2倍，是胎龄34～36周早产儿的3．6倍。提示脑瘫的患病率随着胎龄的降低而上升。其原因可能为，在早产儿，由于胎儿脑发育不成熟，导致胎儿缺氧和脑发育障碍，进而使脑瘫的发生率增加。


　　1．3 早产儿脑瘫与体重关系低出生体重一直被认为是脑瘫的一个重要危险因素，最近研究表明，患脑瘫的危险性随着出生体重偏离同胎龄标准体重的程度而增加。国外研究报道：出生体重在1500～1749 g的婴儿，脑瘫的发生率为67．3‰ ；在脑瘫患儿中有24％出生体重小于250o g，其中99％的出生体重在1500～2499 g。新生儿的出生体重在很大程度上与其胎龄是相关联的，即低出生体重儿大部分也是早产儿。按此类方法分类，其结果与按胎龄分类方法类似，即低出生体重儿的脑瘫发生率极高，RR为正常出生体重儿的19．63倍；若将胎龄与不同胎龄相对出生体重综合进行分组比较，则早产小于孕龄儿(SGA)组的脑瘫发生率最高，RR是足月适于胎龄儿(AGA)的40．99倍，结果也进一步显示早产与SGA分别是脑瘫独立的危险因素。


　　1．4 早产儿脑瘫与其他相关疾病国外研究显示脑瘫的危险因素有：双胎妊娠、长期使用安胎药利托君、呼吸窘迫综合征、气漏、表面活性剂治疗、间歇性强制通气、高频振荡、出生前后72小时内长时间低碳酸血症和出生后类固醇治疗。


　　I．4．1 缺氧缺血(或颅内出血) 缺氧缺血是早产新生儿PVL和脑室内出血的最常见原因，主要与HIE时自主调节受损和缺氧缺血。再灌注期问氧自由基产生增多有关。


　　1．4．2 产前应用激素和发育中脑的关系 产前母亲激素治疗是促胎肺成熟有效方法，单个疗程产前皮质激素可明显减少IVH和神经发育后遗症。皮质激素减少脑生长的机制之一是抑制神经生长因子和促进凋亡。已有动物试验证据提示，皮质激素对未成熟脑的生长和发育可能有不利影响。海马神经原含有高密度的皮质激素受体，特别易受到药理学剂量皮质激素的影响。


　　1．4．3 宫内感染和脑损伤临床和基础研究均提示宫内感染和脑瘫之间强烈相关。早产儿OL损伤也可由某些细胞因子所致。Gilles早期研究发现革兰阴性杆菌在脑室周白质损伤中的致病作用，又证明由内毒素激活的细胞因子TNFoQ对培养中OL有明显的毒性作用。近来的流行病学研究提示，绒毛膜羊膜炎是PVL的危险因素。


　　1．4．4 甲状腺功能低下与脑瘫生后第1周中，极低出生体重JL(VLBW)常处于暂时性低甲状腺素血症，尽管不需要治疗，但证据提示低甲状腺索血症可能是不利的：①低甲状腺素血症伴有增高脑瘫危险性；② 母亲应用抗甲状腺素药物与脑瘫有关；③ 痉挛性双侧肢体瘫痪是地方性矮小病的临床表现之一；④细胞培养中甲状腺素可促进‘OL的分化，后者对髓鞘的形成起重要作用。


　　1．4．5 高胆红素血症溶血症患儿的高胆红素血症和脑瘫之间的关系还不清楚。在一个大的VLBW儿队列中，神经发育问题随新生儿期血清胆红素(sB)水平升高而增高。然而，在以后的研究中，胆红素与无颅脑超声异常婴儿的脑瘫之间无明显相关。


　　1．4．6 其他在早产儿脑瘫中有部分是不明原因的，可能与遗传代谢性疾病、染色体异常和基因突变等因素有关。


　　2 早产儿脑瘫的早期临床表现


　　脑瘫是指从出生前到生后1个月内各种不同原因引起的脑损伤综合征，主要表现为进行性中枢性运动障碍及姿势异常。可伴有智力低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等，并需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育落后。脑瘫病儿存在以下4个方面异常：运动发育落后，肌张力和姿势异常，主动运动减少和(或)出现异常运动，反射异常。


　　由于脑瘫征象可延迟出现和儿童复杂的发育性质，脑瘫患儿新生儿时期在一定程度七是正常和健康的。但在早期可能会出现下列异常表现：① 抱在怀中“发软”或“发硬”；② 过于安静，手脚少动；③ 喂养困难；④ 换尿布双腿不易外展；⑤ 手
握拳，不易掰开；⑥ 上肢强直不易穿衣；⑦ 特别爱哭。


　　3 早产儿脑瘫的早期诊断


　　脑瘫征象一般出现较晚，早期需进行系统观察和评估，才能逐渐明确诊断。应看到脑瘫病变静止性和发展动态变化的双重特征，需用发育的方法作为诊断基础。步骤如下：① 发育史：主诉，家庭及遗传史，围生／新生儿期的发育指标和发育特征。②发育体格检查。③ 发育神经检查：包括一般性观察；一般运动(GMs)质量。④ 发育筛查：新生儿行为神经评分法(NBNA)、婴幼儿贝利量表、丹佛智力发育测试(DDST)筛查、Gesel和Peabody运动量表等。⑤实验室评价：有选择性做血清铅、TORCH、甲状腺功能、苯丙酮尿症(PKu)、尿液氨基酸筛查、EEG、CT、MR／等。


　　必须强调脑瘫确诊应在1岁以后。但如果有窒息和早产等高危因素，在3～4个月内有GMs肯定异常，肌张力不正常，原始反射延迟消失，姿势运动出现延迟或不完全，即使在明显脑瘫征象出现以前，早期可做出可能是脑瘫的诊断。只有当较长时间，一系列运动发育障碍出现后才考虑为脑瘫。脑瘫特殊型的确定也需与年龄一致，如9～10个月不能形成拇食指捏取，这可能是偏瘫上肢异常的第一个指征。当孩子成长才能做出脑瘫特殊类型、受累的程度和范围的诊断。


　　4 早产儿脑瘫的早期干预治疗


　　婴儿期是大脑生长发育最快的时期，脑功能的代偿强，脑发育愈不成熟，可塑性愈强。如果在这个时期，从外界给予刺激治疗及功能训练，可以使损伤的脑组织在不断的发育过程中，得到最大程度的代偿，年龄越小，运动功能恢复的可能性越大。早期治疗，因异常姿势尚未固定而容易调节与纠正，可防止患儿机体挛缩、变形等继发性损伤，所以脑瘫提倡早期治疗。国内外研究结果显示，早期干预能减少脑瘫发生率，通过强化体格康复训练将进一步重组运动区和功能恢复，可不出现半球损伤的认知和运动功能差别。且治疗愈早，效果愈好，使脑损伤得到康复或至少减轻伤残。
脑瘫的早期康复已从个别系统的治疗形式转移到早期干预治疗。在早产儿脑损伤早期综合干预治疗计划中，高压氧治疗效果有待有循证医学证据的进一步证实。我院近年来对脑损伤患儿，给予包括中医针灸、穴位按摩、神经营养药物、高压氧等综合性神经康复治疗，取得较好疗效。


　　结合对早产儿进行全面早期教育(包括认知、语言、交往能力和情感)等的基础上，重点进行运动训练，如全身按摩、被动体操，并按照婴儿运动发育规律，做俯卧抬头、拉坐、翻身、爬、站和走的主动运动训练，出现姿势异常、运动落后者做相应的重点康复训练。尽早诊断和治疗脑瘫是当前发展的方向。强调优先放在发育缺陷的早期综合干预性治疗，避免矫形外科处理。