随着超声技术的发展,脐带绕颈的产前诊断率已达90 ％以上,降低脐带绕颈的剖宫产率是当前有待解决的问题,为探讨联合监护下脐带绕颈经阴分娩的可行性,进行了本研究。


1 　资料与方法


　　1. 1 　临床资料　2000 年1 月至6 月经超声诊断胎儿脐带绕颈孕妇108 例为研究组,23～35 岁,孕37～42 周,均为单胎初产妇,无妊娠合并症及并发症,无头盆不称,无产道及产力异常,估计胎儿体重2500～4000g ,有宫缩后或孕37 周时住院待产。随机选择同期因脐带绕颈要求剖宫产的单胎初产妇60 例为对照组。两组孕妇年龄、孕周、胎儿体重等均无差异。
　　1. 2 　方法　研究组经彩超确诊为脐带绕颈,动态测定脐动脉收缩期(S) 与舒张期(D) 血流速度比值,联合应用胎心监护仪全程监护,宫口开大3cm 后常规破膜观察羊水性状,进入活跃期后记录胎头下降程度,胎儿娩出后记录脐带绕颈周数,用肝素化无菌注射器抽脐动脉血1ml 行血气分析。测有效脐带长度(绕颈部分除外) ,记录新生儿评分,各项检查均由专人操作。
　　1. 2. 1 　产前筛查　对SPD < 3、反复NST 试验为反应型者进入产程观察。
　　1. 2. 2 　产程观察　进入产程后行CST 试验或OCT 试验,动态观察SPD 变化,常规破膜观察羊水性状。若CST 试验阴性,SPD < 3 ,羊水无污染,胎头下降顺利,先露达+ 2 ,宫口开全1～2h 行会阴侧切缩短第二产程。若SPD ≥3 ,CST试验出现中、重度频发的变异减速,或基线变异差,晚期减速,羊水Ⅱ度以上污染,立即吸氧,改变体位,静推10 ％葡萄糖60ml+ 维生素C1g + 维生素K110mg ,宫口未开全者立即行剖宫产。宫口开全,先露达坐骨棘下行会阴侧切胎头吸引术或产钳助产术,胎头在坐骨棘上立即改为剖宫产。对照组剖宫产术娩出胎儿后,立即抽脐动脉血1ml 进行血气分析,同时进行新生儿评分。
　　1. 3 　统计学处理　采用t 检验。


2 　结　果

　　2. 1 　研究组产程经过及分娩结局　见表1。
表1 　108 例产程经过及分娩结局
分娩结局n ( ％) 　SPD > 3
变异减速
轻度中、重度
羊水污染(度)
Ⅰ Ⅱ、Ⅲ
第二产
程延长
有效脐带
长度( l Pcm)
自然分娩91 (84. 26) 4 11 0 18 0 0 52 ±1. 5
3
胎吸术8 (7. 40) 6 2 6 3 5 2 45 ±0. 5
产钳术2 (1. 85) 2 0 2 0 2 0
剖宫产术7 (6. 48) 7 0 5 0 5 2 41 ±1. 3
　　
3
P < 0. 05 vs 剖宫产术组
　　由表1可见, 自然分娩占84 . 26 ％ ,阴道手术产占9. 25 ％ ,其中因产程中出现胎儿宫内窘迫,胎头先露部已达坐骨棘下,羊水Ⅱ～ Ⅲ度污染,立即行胎吸6 例,产钳2 例,因第二产程延长侧切胎吸2 例。5 例因胎儿宫内窘迫及时行剖宫产术,占6. 48 ％ ,其中3 例胎先露位于坐骨棘上,宫口已开全,2 例宫口未开全。另2 例因第二产程延长行剖宫产术。
2. 2 　两组新生儿评分　两组新生儿评分均在8 分以上,研究组3 例出现轻度窒息,无重度窒息者。
2. 3 　两组主要血气值分析　见表2。
表2 　两组脐动脉主要血气分析值比较( €x ±s )
分组n pH PO2 ( PPkPa) PCO2 ( PPkPa)
研究组108 7. 38 ±0. 02 2. 06 ±0. 05 6. 42 ±0. 06
对照组60 7. 39 ±0. 04 2. 10 ±0. 02 6. 35 ±0. 04
　　P > 0. 05
2. 4 　脐带绕颈周数对围产儿及产程的影响　见表3。
表3 　脐带绕颈周数对围产儿及产程的影响
绕颈周数n
胎儿窘迫
n ％
新生儿窒息
n ％
手术产
n ％
1 78 12 15. 38 0 0 2 2. 56
2 17 3 17. 65 0 0 4 23. 53
3 6 3 50. 00 1 16. 67 4 66. 67
4 周以上7 7 100 2 28. 57 7 100
总计108 25 23. 15 3 2. 78 17 15. 74
　　由表3 可见,108 例脐带绕颈中,胎儿窘迫率为23. 15 ％ ,绕颈周数越多,窘迫率越高,绕颈4 周者达100 ％。新生儿窒息率2. 78 ％ ,绕颈周数越多,窒息机率越高。手术产率为15. 74 ％ ,周数越多, 剖宫产率越高, 绕颈4 周, 手术产率100 ％。


3 　讨　论


　　3. 1 　脐带绕颈的产程监护　随着妊娠进展,胎盘逐渐成熟,绒毛血管增多,胎盘血管床阻力下降,血流量增加,脐动脉血流舒张末期的流速也逐渐增加,SPD 值则随孕周增加而下降1 。以正常妊娠胎儿脐动脉血流SPD 值为标准,孕37～42周时胎儿脐动脉SPD 值< 3 为正常, ≥3 为异常,用超声多普勒测脐血流SPD 值动态变化,可早期发现脐血流阻力的异常,阻力高,SPD 值则升高。本组脐带绕颈108 例中SPD 值≥3 者出现胎儿窘迫机率明显升高,其剖宫产及阴道手术产率显著高于SPD < 3 者。
　　胎心监护是无创性监护手段,能早期发现胎心率与宫缩或胎动关系,当CST或OCT出现变异减速,提示脐带受牵拉或受压引起了胎儿窘迫。变异减速分为轻、中、重度,依次表示胎儿宫内缺氧程度,为临床治疗提供了依据。本研究组13 例出现轻度变异减速,13 例出现中、重度变异减速,6 例胎吸,2 例产钳,5 例剖宫产术,因处理及时无新生儿重度窒息。
　　有效脐带长度亦影响产程进展。文献报道2 ,自胎颈至胎儿脐部平均长度为16. 53cm ,宫底到外阴平均长度为30cm ,则有效脐带长度为46. 53cm。本组自然分娩的91 例中有效脐带长度明显长于剖宫产者,脐带不受牵拉,脐血流不受影响,胎头下降顺利,产程进展不受影响。脐带绕颈周数亦影响产程进展。本组资料表明,绕颈3 周以上胎儿窒息率及手术率明显升高。
　　3. 2 　脐带绕颈分娩方式　本组资料表明,84. 26 ％可自然分娩,联合监护下93. 51 ％可经阴分娩。因此,脐动脉SPD 值变化,彩超测脐带绕颈及其周数,结合胎心监护,动态观察产程,能显著提高脐带绕颈经阴分娩率。除动态SPD ≥3 ,胎心监护有中、重度变异减速,绕颈3 周以上,有效脐带长度过短影响胎儿先露下降外,均能经阴分娩,这既可防止脐带绕颈对产程的顾虑一律采用剖宫产术,又能避免出现胎儿窘迫盲目试产而带来的母婴并发症。