一、定义
　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥（Placental Abruption）。这是一种严重的产科并发症，往往起病急、进展快，如果处理不及时，可以引起子宫胎盘卒中、DIC、羊水栓塞，危及母儿生命。
　　二、病因
　　1. 血管病变。如重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变等。
　　2. 机械性因素。如外伤（特别是腹部直接受撞击）、外倒转术矫正胎位、脐带短于30cm或脐带绕颈。
　　3. 子宫体积骤然缩小。如双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时。
　　4. 子宫静脉压突然升高。如仰卧位低血压综合征。
　　三、病理
　　胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成胎盘后血肿。
　　本病的病理改变有三种类型：
　　1. 胎盘剥离后形成胎盘后血肿，但无阴道出血，为隐性剥离（内出血）；
　　2. 胎盘剥离后出血沿胎膜下行经子宫颈口向外流出，为显性剥离（外出血）；
　　3. 既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合性出血（见图9-3）。

　　　　　（1）显性出血 　　　　　（2）混合性出血　　　　　　 （3）内出血
　　　　　　　　　　　　　　　　　图9-3  胎盘早剥的类型
　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液穿透子宫肌层渗入浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处最明显，称为子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。
　　四、诊断要点
　（一）病史
　　以往可能有高血压、慢性肾炎，此次曾有外伤、或伴有妊高征。
　（二）临床表现
　　胎盘早剥时病情的严重程度与胎盘剥离面大小、胎盘开始剥离的部位、有无隐性出血及有无子宫胎盘卒中等密切相关。
　　胎盘早剥对胎儿的影响取决于胎盘剥离面积的大小、阴道流血量多少、胎盘剥离到胎儿娩出的时间，更重要的是如剥离部位恰在脐带附着部，即使剥离面积很小，也会影响胎儿。
　　目前临床上多以剥离面积大小来分类。
　　1.   轻型
　　常为显性剥离或混合性出血，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。
　（1） 有少量阴道出血，有腹痛，但腹痛轻微；
　（2） 血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常；
　（3） 贫血体征不明显；
　（4） 若在分娩期则产程进展很快；
　（5） 产后在胎盘母体面可见凝血块压迹。
　　2．重型
　　以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征者。
　（1）起病突然，腹痛明显、呈持续性，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关；
　（2）恶心、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态；
　（3）阴道出血少或无出血，外出血与贫血的程度或休克不成比例；
　（4）腹部检查：腹部呈板样强直，子宫强直性收缩，有压痛，子宫收缩间歇期不能放松；
　（5）宫底升高，子宫比妊娠周数大；
　（6）胎位扪不清，胎心亦听不清；
　（7）若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或尿闭，或有凝血功能障碍的表现。
　（三）辅助检查
　　1. B超检查
　（1） 可明确胎盘种植的位置、胎盘后有无液性暗区，藉以与前置胎盘鉴别；
　（2） 可协助区别显性剥离及隐性剥离，以决定处理方案；
　（3） 可了解胎儿大小及存活情况，重型胎盘早剥时常伴有胎心、胎动消失；
　（4） 注意：当胎盘边缘已与子宫壁分离而未形成胎盘后血肿时，B超图像可以不显示液性暗区、胎盘增厚等改变。因此，B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。
　　2. 实验室检查
　　主要了解贫血的程度与凝血功能。
　（1） 血常规，血小板计数，出、凝血时间，试管法血凝观察；
　（2） 如疑有DIC，应做纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定。纤溶方面可做凝血酶时间及血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）。其中以血小板计数及试管法血凝观察最为简便实用；需要时，各项实验室检查应重复测定便于动态观察；
　（3）   尿常规检查。了解肾脏受损程度，重型胎盘早剥应检查肾功能。
　（四）胎盘早剥的征兆及特点
　　1. 产前出血
　　产前显性出血量的多少差异很大，少量的出血仅类似见红，实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血的表现，如发生隐性产前出血则易被忽略，延误诊断和治疗。
　　2. 疼痛
　　主要是腹痛和腰骶部疼痛。一般说来，附着于子宫前壁位置的胎盘早剥多表现为腹痛，尤其是剥离部位的疼痛；如附着于子宫后壁的胎盘发生早剥，则腹痛及子宫压痛并不明显，而表现为腰痛或深部盆腔内持续疼痛。临床上如注意这一特点，对发现位于子宫后壁的胎盘早剥，提高诊断水平有很大的价值。
　　3. 血性羊水
　　胎盘早剥时，如果出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水，若同时出现子宫敏感，松弛性差，则应怀疑胎盘早剥。因此破膜时应注意观察羊水的性状，如发现血性羊水必须进一步检查，以免误诊漏诊。
　　4. 不明原因的胎心改变
　　可表现为胎心加速（>160次／分）；更多见的为胎心减慢（<120次／分）；少数为胎心突然消失，胎儿死亡。
　　胎心加速表示胎儿处于缺血缺氧的代偿阶段；胎心减慢，尤其胎心监护时出现迟发性胎心减慢表示胎儿宫内窘迫。
　　有时胎盘早剥的临床表现并不明显，分娩后检查胎盘剥离面积不大，甚至很小，但胎心在短时间内很快消失，这是因为胎盘剥离的起始部位恰恰在脐带附着的附近或根部，影响或阻断了血液的供应。因此在孕期或产程中如突然听不到胎心，应想到胎盘早剥的可能。
　　5. 不明原因的早产
　　当胎盘边缘部剥离时，影响了羊膜和绒毛膜的营养供应，继而使蜕膜坏死，激活并释放前列腺素诱发宫缩，营养不良的羊膜易破裂而引发早产。因此，早产分娩后应常规检查胎盘有无早剥的迹象。
　　6. 子宫敏感或高张状态
　　表现为子宫持续较硬、不松弛。如有宫缩，在宫缩间歇期子宫也不变软，而处于高张状态，难以触摸清楚胎方位，这是胎盘后血肿或血液刺激宫壁收缩所致。综上所述，当出现典型的临床症状和体征时，胎盘早剥的诊断并不困难，但此时病情往往已严重到直接威胁母儿生命安全的程度。因此，早期识别胎盘早剥的征象，并进一步检查以明确诊断，对降低围产儿死亡率和患病率十分重要。
　（五）并发症
　　1. 弥散性血管内凝血（DIC）
　　重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC，出现皮下、黏膜、注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，另有血尿、咯血及呕血现象，对胎盘早剥患者从入院到产后，均应密切观察，结合化验结果，积极防治。
　　2. 产后出血
　　子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血。一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。
　　3.  急性肾功能衰竭
　　伴妊高征的胎盘早剥或失血过多及休克、发生DIC，均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。
　　4. 胎儿宫内死亡
　　胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多缺氧死亡。
　（六）鉴别诊断
　　1. 轻型胎盘早剥与前置胎盘鉴别（见表9-1）

　　　　　　　　　　　　* 关键的鉴别手段，借助B超可确定诊断。
　　2. 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别（见表9-2）

　表9-2             重型胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别
　　五、治疗要点
　（一）凡疑有胎盘早期剥离者，应住院治疗
　　1. 严密观察血压、脉搏、呼吸。
　　2. 注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况。
　　3.  B超检查，了解胎盘与子宫壁之间有无液性暗区，并作多次检测，了解病情发展情况。
　（二）纠正休克
　　如患者入院时处于休克状态，应立即纠正。
　　1.  建立有效的静脉通道，快速补充血容量。若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液。
　　2.  输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。
　（三）胎盘早期剥离诊断一经确立，立即终止妊娠
　　1.  轻型。如为经产妇而一般情况较好或初产妇宫口已开大，B超诊断为显性剥离，并估计在短时间内能结束产程者可经阴道分娩。人工破膜后以腹带包裹腹部，严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，宜立即行剖宫产术。
　　2. 重型。如初产妇宫口未扩张或扩张甚小，B超诊断为隐性剥离，估计短期内不能分娩，特别是胎心尚好者，可立即行剖宫产；如患者情况紧急，即使胎儿已死亡而短期内不能分娩者亦需做剖宫产。
　　3.  剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域，显示子宫胎盘卒中。胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消褪者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂，出血仍多，应在输入新鲜血的同时，行子宫动脉上行支结扎；若属不能控制的出血，或发生DIC，应切除子宫。
　（四）防止产后出血及感染
　　胎盘早期剥离者易发生产后出血，故在产后仍应使用子宫收缩剂如催产素静脉点滴，米索前列醇口服或直肠给药，甚至子宫肌层注射前列腺素。如出血不能控制，仍需切除子宫，并用抗生素预防感染。
　（五）DIC的治疗
　　当发生DIC时，除输血外应注意凝血因子的补充，包括输注冷凝沉淀物、浓缩血小板、纤维蛋白原等，纤维蛋白原常用量为3-6g。此外在纤溶阶段，可用氨甲环酸0.25-0.5g，或氨甲苯酸0.1-0.2g或6-氨基己酸4-6g溶于5％葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。
　（六）防治急性肾功能衰竭
　　密切注意尿量以了解有无急性肾功能衰竭，如尿量<30ml/h，可静脉注射呋塞米（速尿）20-40mg，并可重复使用，必要时可行血液透析。