子宫颈癌的手术治疗历史己愈百年。

    子宫颈癌根治手术的历史，张其本将其划分为四个时期，即：开创时期 (1878 年 Freund 用剖腹手术切除子宫以治疗子宫颈癌 ) ， Wertheim 氏时期，发展时期 (1907-1936 年 ) ，近代。追溯历史，我们知道，以手术作为宫颈癌治疗的主要措施源于欧洲。 1878 年波兰 Wroclaw( 原 Breslau) 的 Wilhelm Alexander Freund 发表论文，报告宫颈癌经腹手术方式，以及大块切除阳性淋巴结组织。法国斯特拉斯堡的 Emi1 Ries 被公认为是当代淋巴清扫术之父。 1895 年 Ries 在德国法兰克福作了精采的演讲，阐述系统性淋巴清扫的理论基础。两年后，于 1897 年， Ries 详细报告、描述了其淋巴清扫手术方式，同时也记述了游离整段入盆达膀胱的输尿管的解剖手术方式。美国 Johns Hopkins 医院 William Halsted 于 1894 年发表论文，阐述乳腺癌可行根治性手术切除，同时大块切除淋巴结组织。这项探索性的工作对继后宫颈癌的手术影响巨大。 1895 年 Baltimore 的 John G.Clark 在经腹子宫手术上做了改良，如选择性清扫肿大的淋巴结、广泛切除阴道穹窿、尽可能宽地切除宫旁组织。奥地利维也纳的 Ernst Wertheim 强调广泛切除原发病灶， 1898 年 Werthem 利用其所建立的解剖学途径首次在维也纳 (Vienna) 完成宫颈癌根治术，包括盆底所有淋巴结切除与宫旁组织广泛切除。不久， Wertheim 又放弃此术式而采取选择性摘除盆底可疑有癌转移的淋巴结。认为常规淋巴清扫对改善预后无济于事。其淋巴清扫手术范围达髂总动脉起始部 ( 即主动脉下端 ) 。 1905 年 Wertheim 报道了他所施行的 270 例包括选择性盆底淋巴结切除的宫颈癌根治术，成为此术式的奠基者。 Wertheim 又于 1912 年发表论文报告了 500 例手术结果，提出术中剪开盆腔腹膜，利于触及肿大的淋巴结并切除之。 Wertheim 术式在全球广为流行，是当今宫颈癌根治术的基本手术方式。但因手术死亡率高及手术引起的泌尿道并发症 [ 输尿管或 ( 及 ) 膀胱损伤 ] ，其后近 30 年宫颈癌的手术治疗受到质疑而暂时被废弃。宫颈癌的放疗略晚于根治术的发展， 1890 年 X 线与镭的发现， 1903 年开展放疗后，引起广泛重视，死亡率明显低于手术组，一时取代了宫颈癌的手术治疗。英国伦敦的 Victor Bonney 于 1907 至 1935 年间做了 483 例 Wertheim 氏手术，并报告手术同时行大部或全阴道切除术及常规清扫区域淋巴结，手术标本中淋巴结阳性率达 42％ ，手术死亡率 16％ ， 5 年生存率 25％ 。 1895-1939 年同期，欧洲学者的医学实践也表明晚期宫颈癌根治术引起很高的死亡率。 20 世纪 30 年代初， Boston 的外科医生 Meigs 到 Vienna 的 Wertheim 诊疗所观摩，对 Wertheim 原始术式的逻辑性及对宫颈癌的控制潜能获得深刻印象，在他返回 Boston 后即开展并改进了 Wertheim 术式，形成 Meigs 手术，包括盆底淋巴结及宫旁组织广泛切除，并于 1944 年报道了其术式作为宫颈癌的主要治疗措施的 334 例，在美国推广应用。放疗不敏感性肿瘤的出现再度引起学者们对手术的兴趣。 1939 年， Joe Vincent Meigs 开始为一例放疗不敏感宫颈癌施以根治术，继后其 100 例手术 ( Ⅰ期占 2/3 ，Ⅱ期占 1/3) 病例的 5 年存活率为 75％ ，他在 1954 年出版的手术学教科书广为流传，一度在全球引起宫颈癌手术热。至此，根治性子宫切除与常规盆腔淋巴清扫做为宫颈癌根治术确立，史称 Wertheim-Meigs 手术，被奉为经典，应用至今。美国 Texas 州 Houston 医院 MD Anderson 肿瘤中心，将宫颈癌手术分为五类，用以治疗不同期别的宫颈癌：Ⅰ类为稍微扩大的全子宫切除术，兼带切除少许宫旁组织，主要用于宫颈 CIS 、微癌与筒形宫颈管内膜腺癌，后者术前行放疗；Ⅱ类为扩大的全子宫切除术，即 Wertheim 的 Te Linde 变式，切除较多的宫旁组织，于输尿管内侧切断、缝扎子宫血管，但不从膀胱子宫颈韧带分离输尿管，用于深度难定的微癌，Ⅲ类为 Meigs 术式，切断所有宫旁与阴道旁组织并行盆底淋巴结切除术，适用于Ⅰ～Ⅱ A 期及放疗后复发癌而膀胱、直肠未受累者；Ⅳ类为宫颈癌根治术，自主韧带、膀胱子宫韧带与输尿管下段完全游离，膀胱上动脉亦切断、缝扎，阴道切除上 3/4 ，用于Ⅱ B 期及可保留膀胱的前侧中央性复发癌：Ⅴ类为更广泛的超根治性子宫全切除术，输尿管末段或部分膀胱或 ( 及 ) 直肠随同子宫、宫旁组织、附件及盆底淋巴结一并切除，用于少数Ⅲ～Ⅳ A 期患者。大约在 20 世纪 40 年代左右， Wertheim 氏手术传到亚洲，作为Ⅰ～Ⅱ期及少数Ⅲ期宫颈癌的主要疗法。在日本，多数医院将 Wertheim 的原先术式变为更广泛的解剖、分离及宫旁组织的切除， Okaboyashai （冈林）完成了更加广泛的术式， Mibayashai （小林隆）等发展了冈林的术式。随着时代的进展，出现了不少 Wertheim 手术的变式。 1941 年三林对Ⅲ期子宫颈癌沿着主韧带浸润到骨盆壁时，进行骨膜分离切除肿瘤，这就是当时三林的“子宫颈癌超广泛根治手术 (ultraradical operation) ”。 1950 年 Brunschwig ， Simmons 提出，对癌肿侵犯膀胱和直肠属于第Ⅲ第Ⅳ期的晚期子宫颈癌应行“完全性超根治手术”，即把前面受癌肿侵犯的膀胱和后面受浸润的直肠均切除。假使只有膀胱或直肠受癌肿侵犯，则行切除前面的膀胱或后面的直肠。

    国内于 50 年代江西省先开展宫颈癌根治手术，此后上海、安徽、天津、山东、北京、四川、浙江、广东等地陆续施行，直至目前在全国各大、中城市普遍开展宫颈癌根治手术。这一手术操作在一些妇癌中心已达国际水平。虽以 Wertheim 术式为基础，也汲取了冈林、 Meigs 、 B яауле（前苏联）等变式，但各有所不同。江西省杨学志于 1955 年 7 月开展宫颈癌根治手术，曾在 1956 年中华妇产科杂志上发表子宫颈癌广泛性根治摘出手术一文。 1978 年成立了子宫颈癌协作组，并在江西省靖安县召开首届子宫颈癌防治方面的学术会议。 1986 年改为子宫颈癌专业委员会。靖安县子宫颈癌防治研究基地始于 1974 年，其后成立了靖安县宫颈癌防治所。
1958 年，中国医学科学院肿瘤医院成立伊始，妇瘤科就己开展宫颈癌根治术，奉行整块切除盆底淋巴脂肪组织的原则，并逐步开展了盆腔脏器除脏术。随着北京型镭疗容器的发明、问世、推广，宫颈癌的治疗重心由手术转向放疗。 l988 年在山西襄垣县宫颈癌高发现场建立宫颈癌筛查、防治研究基地，开展工作直至目前阶段。
　　上海对早期宫颈癌（＜Ⅰ A 期者）分别采用 4 级术式：Ⅰ级为全子宫十附件切除术 ( 少数年轻患者保留正常卵巢，术中自检及冷冻快速病检 ) ；Ⅱ级为扩大的全子宫十附件切除术 ( 切除阴道上段 lcm ，余同全子宫切除术 ) ；Ⅲ级为次广泛全子宫切除术，即宫旁组织切除＞ 2cm ，阴道亦切除上段＞ 2cm ；Ⅳ级为广泛性子宫双附件十盆底淋巴结切除术。林元英于 1960 年在中华妇产科杂志上发表文章，报道了 133 例宫颈癌经腹根治术的结果。
    江森与李诚信 (1991 年 ) 、陈惠祯 (2000 年 ) 分别提出宫颈癌六类手术的概念，即在 MD Anderson 五类手术分类的基础上，加上宫颈锥形切除术，共计六类。
    山东医科大学附属医院自 1953 年起先后采用 Wertheim 原式、 Meigs 术式、 B яауле ( 前苏联 ) 术式； 1963 年开始对浸润性宫颈癌的手术治疗逐渐形成腹膜外盆底淋巴结切除、髂内动脉结扎及腹膜内广泛性子宫颈癌根治术 (extra-peritoneal pelvic f10or lymphadenectomy ， ligation of internal iliac artery and intra-peritoneal extensive radical hysterectomy of Cervical cancer) ，旨在减少腹腔内操作刺激与控制局部动脉压，减少血流速度与量，防止术中大出血与术后并发症。自 1953 年 6 月至 1988 年 5 月山东医科大学附属医院妇产科共手术治疗各期子宫颈癌 4288 例。子宫颈癌的分期，术前采用 FIGO(1970 ， 1985) ，术后采用 Meigs-Brunshwig 分期法。子宫颈癌患者的手术治疗指征为全身情况能胜任（无严重全身重要器官并发症、年龄一般在 60 岁以下，个别例外），局部属 FIGO Ⅰ～Ⅱ A ，少数Ⅱ B 及Ⅳ A ：包括抗放疗，子宫颈残端癌及妊娠合并子宫颈癌：病理学内容多为鳞癌，少数为腺癌或其他癌 ( 如腺鳞癌，透明细胞癌〉。手术方式：子宫颈原位癌诊断明确者采取经腹或经阴道（胖而阴道松弛者）全子宫切除术，包括一定范围的阴道壁。浸润性癌切除范围则据其分期而定。Ⅰ A1 行扩大的子宫全切除术。Ⅰ A2 ～Ⅱ B 则行广泛子宫切除术及盆底淋巴结清除术。少数输尿管附近或 / 和部分膀胱、直肠受累者则除行广泛子宫切除术及盆底淋巴结清除术外，兼行部分输尿管、膀胱和直肠切除术，并行输尿管膀胱吻合或乙状结肠吻合术。对于年龄在 45 岁以下而卵巢正常者，则保留左侧附件；对于术后需行盆腔放疗者，则行保留左侧卵巢隔下转位术。对于浸润性子宫颈癌， 50 年代用 Wertheim 或 Meigs 术式， 1963 年后则采用此科设计的腹膜外淋巴清除、髂内动脉结扎及腹膜内广泛子宫切除术。认为手术治疗浸润性子宫颈癌应根据患者全身与局部情况而定其范围，附加放疗或化疗，特别是对抗放疗及易出血的子宫颈癌有指征的盆腔血管床阻断术化疗，有进一步研究的价值。常德安自 1981 年研究设计并实施了腹膜外子宫颈癌广泛性切除术式。据报道，此术式优点较多。梁志清等于 2000 年报道腹腔镜用于广泛子宫切除和盆腔淋巴结的切除。选择 6 例早期妇科恶性肿瘤患者，其中Ⅰ期子宫内膜癌 4 例，Ⅰ b 期以上级子宫颈癌 2 例。先行盆腔内（髂总、髂内、髂外、闭孔等部位）淋巴结切除并冰冻病理活检，再行腹腔镜辅助阴式广泛子宫切除术。腹腔镜下用腹腔镜实施恶性肿瘤广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除术，其分期准确，且手术创伤小，术后恢复快。
    继 Freund （ 1878 ）创立经腹子宫手术之后 8 个月，约在 1879 年 Czerny 改从阴道内操作，是子宫颈癌阴道内手术的创始人，其死亡率也高。 1893 年 Schuchardt 对子宫颈癌病人重新由阴道内操作，继而，由 Schauta ， Navratil 等人继承发展。 1901 年 Schauta 改良了 Czerny 和 Schuchardt 子宫颈癌由阴道内操作的方法，提倡子宫颈癌阴道内根治手术，为了纪念他，目前子宫颈癌阴道内广泛性根治手术，就谓之 Schauta 手术，以后一些专家对阴道内根治子宫颈癌的手术又做了改良。 20 世纪 60 年代初， Navrati1 已行 1000 例以上经阴道子宫颈癌根治术。 1956 年因 Meigs 来访，受其影响，改行经腹根治术。普遍认为，阴式广泛子宫切除与盆腔淋巴清扫术操作困难，多借助于触觉操作。而且，不易教学。至今为止，阴式根治术未被学者们广泛沿用、流传。 60 年代初。明石对子宫颈癌阴道内广泛性根治手术作了新的阐明，同道们提高了兴趣。 1947 年上海仁济医院（郭家清，潘家骧，龚纯莉）在国内开展阴道子宫截除手术（中华妇产科杂志 1957 ， (1) ： 4-12) 。 1955 年张其本在国内首先开展原发性阴道癌手术，从阴道内施行全阴道和子宫广泛性根治术获得成功后，以后又用于早期子宫颈癌患者。 1962 年，他又第一次应用阴道内广泛性子宫切除术合并腹膜外淋巴结清扫术治疗较晚期子宫颈癌病人，取得满意效果， 50 年代末，采取各家的长处结合自己的体会，张其本把子宫颈癌腹式广泛性根治手术作了改良。 1960 年上海仁济医院妇产科报道了子宫颈癌经阴道根治术的结果（中华妇产科杂志 1960 ， (2) ： 151 一 155 ）。
    如前所述，根治子宫颈癌的手术，有经腹腔和从阴道两种途径。 Meigs ， Bonney 和冈林等人推崇腹式根治术， Bastiaanse ， Ingilla ， Mitra 及明石等赞成阴道手术。但这两种手术途径，各有其优缺点和适用范围，从早期手术资料来看，其 5 年生存率，经腹的 Wertheim 手术平均 42.4％ ， Bonney 手术 39％ 。经阴道的 Schauta 手术平均 39.7％ ， Stoecke1 手术是 50％ ，略高于经腹手术。 1994 年 6 月下旬在意犬利罗马召开了子宫颈癌广泛切除术国际研讨会，会议就临床指征、手术技巧、术式及疗效进行了交流，会上有学者介绍了新的手术方法，腹腔镜下淋巴清扫术及经阴道广泛切除术。会议表明，全球范围内子宫颈癌的治疗取得了一定新进展，早期诊断率高，手术方法多样化。
    建国以来，全国妇科肿瘤专业的专家编写了大量妇科肿瘤手术方面的专著。影响深远、流传面广的有：苏应宽、江森、高学良主编的《妇科手术学》（ 1958 年），杨学志、刘淑香、张其本主编的《子宫颈癌根治手术》（ 1962 年），柯应夔、林元英主编的《子宫颈癌广泛性切除术》（ 1962 年），苏应宽、刘新民主编《妇产科手术学》（ 1973 年），天津医学院《妇科手术学》（ 1973 年），张其本主编的《子宫颈癌广泛性根治手术图解》（ 1980 年），张其本主编的《子宫颈癌手术学》（ 1990 年），张志毅著《妇癌临床手术学》（ 1994 年），付才英、吴佩煜、翁霞云主编《手术学全集"妇产科卷》（ 1995 年），朱国良、郑福增主编《妇产科手术图解》 (1995 年 ) ，张惜阴主编《妇科手术图解》 (1995 年 ) ，胡立、翁铭庆、李淑译著《妇科手术图谱》（ l996 年），曹泽毅主编《妇科肿瘤学》 (1998 年 ) ，李孟达、刘映主编《妇产科新手术》 (1998 年 ) ，张颖杰、舒明炎主编《实用妇科新型手术图解》 (1999 年 ) ，陈惠祯、李诚信、吴绪峰主编的《妇科肿瘤手术图解》 (2000 年 ) ，郎景和著《妇科手术笔记》 (2001 年 ) 等著作。还有一些著作，未能一一在此列举。这些专著对我国妇科肿瘤专业工作者的培养和进一步的发展，起到了巨大而难以估量的作用。