整理者    王重阳
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　　【摘要】目的：探讨剖宫产(Caesarean section)命名起源、来龙去脉、前世今生及发展前景。方法：复习国内外文献，归纳、总结、分析。结果：剖宫产译自英文(Caesarean section)，大致经历神话传说、子宫体部剖宫产、子宫下段剖宫产3个时期；现代产科临床应用广泛。结论：目前各种剖宫产术式日趋完善，剖宫产已成为解决难产的重要手段之一，为了最大限度保障母婴健康，剖宫产率需严格控制。
　　【关键词】历史 剖宫产 剖腹产 Caesarean section ， Cesarean section 
　　剖宫产(Caesarean section)习称剖腹产，是指将胎儿及其附属物从孕妇腹部及子宫壁上的切口娩出的一种外科手术。德国狄索普（Desopo）的定义较为精确：“凡剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500g的胎儿者称为剖宫产术；而体重在500g以下者为子宫切开术”。然而，在输血术、麻醉术和抗菌药发明以前，手术本身是非常危险的，它通常用于抢救已死亡孕妇和胎儿。但近来有部分剖腹生产被用作替代本来的自然分娩。世界卫生组织建议，剖腹产率不应超过15％。
　　批阅文献，剖宫产术的历史遥远而灿烂。大致可分为神话传说时期、子宫体部剖宫产时期、子宫下段剖宫产时期。分述于下：
　　

神话传说时期

　　有关切开肚子、取出胎儿，各文明古国都留下了神奇的传说。据希腊神话，医药之神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）就是由他的父亲太阳神阿波罗（Apollo）从他的母亲塞萨利公主科洛尼斯（Coronis）的腹中取出的，在生下阿斯克勒庇俄斯之后，他的母亲就离开了人世。神话毕竟是神话，剖宫产到底起源于何时，就很难考据了。我国《史记•楚世家》第十卷记录有公元前2400年左右的事：“吴回生陆终。陆终生子六人，坼剖而产焉。其长一曰昆吾；二曰参胡；三曰彭祖；四曰会人；五曰曹姓；六曰季连，琇姓，楚其後也。”的记载。《晋书•四夷传•焉耆国》载“安夫人狯胡之女，妊身十二月，剖胁生子，曰会，立之为世子。”在西方，剖宫产的英文名“Caesarean Section”源自”Caesarea”。按字面解释，即为“帝王切开”。美国英语用e代替Caesarean第一音节中ae即转换成Cesarean，而英国仍保留这一音节。关于手术和罗马皇帝或凯撒（Gaius Julius Caesar，前102.7.13-前44.3.15）的关系，有多种不同说法：剖宫取胎术最初施术于孕妇尸体。公元前715-672年的欧洲古罗马努玛•庞皮里乌斯（Numa Pompilius，他创建了元老院和祭司团）王朝颁布的法律，即所谓的剖宫产律（Lex Caesarea或Caesarean Law）。按此法律，要把一切怀孕足月、即将分娩而又病危孕妇的子宫切开，取出她们的胎儿。还规定，如果怀孕的妇女及胎儿死亡，母亲和胎儿应分开埋葬。按公元一世纪时的传说，凯撒大帝或其一位先祖是以这种手术分娩的。不过凯撒大帝的母亲在凯撒四十五岁时方去世，因此凯撒本人应该不是剖腹生产。亦有指此字源自拉丁文中「切开」(Caesum)，变成与凯撒有关，只是附会。
　　给活着的母亲实施剖腹产在过去是非常罕见的，但也非闻所未闻。据说在公元1500年，瑞士一个专替猪阉割的屠夫（Sowgelder）给他的妻子做了剖腹得子，而且其妻以后又正常生育5次正常分娩后。不过这个传说并没有实据，而且很有可能是腹腔妊娠（Laparotomy for abdominal Pregnancy Speert）。巧的很，同年，同样的事发生在名叫雅各布•尼费（Jacob Nufer）的德国阉猪者身上，而且他的妻子一直活到第二个孩子正常分娩后。

子宫体部剖宫产时期

　　到了文艺复兴时期，1540年由麦尼(C. Maini)在健康孕妇身上顺利完成手术。1580年罗塞特(F.Rousset)收集15个成功的剖腹产手术病例。意大利的第一本产科书（Mercurio,1596）倡导以剖宫产处理狭窄骨盆。真实可靠材料是1610年4月21日，两位外科医生杰里迈亚•特劳特曼（Trautman）与顾斯（Gusth）在德国的维滕贝格（Wittenberg，马丁•路德宗教改革的起源地）给一位活产妇施行了剖宫产手术，由于当时手术切口不缝合，仅依赖子宫肌肉之自然收缩力止血。这位产妇在术后25天死亡，死亡原因是出血和感染，但婴儿却活了9年。后来到了1689年，让•鲁莱奥做了一次成功的剖腹产，母亲和婴儿都活着。美国第一个成功的病例是弗吉尼亚的医师本纳特(J.Bennett，1769-1842)于1794年给他妻子做的，母子均平安。1852年美国的波林改用银线缝合子宫切口。美国其他早年的剖腹产医师还有布鲁弟(Brodie)、赫尔顿(S.Herndon)、史密斯(W.G.Smith)，麦尔斯(C.Mills)还分别于1856年和1857年对同一孕妇施行过二次手术。19世纪前半叶，剖腹产术死亡率约为75％，如此高的死亡率使剖腹产术受到主张毁胎碎颅术者的极力反对。即便到了1870年，德国病理学家魏尔啸(R.Virchow)还报告过40个剖腹产死亡病例。难怪17世纪，著名的法国产科医生毛里修（Mauriceau）甚至认为：“施行剖宫产术就等于杀害产妇”，当时还有反对剖宫产的联盟。
　　到了1876年5月21日，意大利产科医生波罗（Eduardo Porro）为一患有佝偻病骨盆的孕妇行剖宫产术，其子宫切口自左至右，斜亘于子宫底部，胎儿娩出甚困难，子宫撕裂，血流如注，乃在子宫下段缠以线圈。然后索性自子宫内口以上2cm处将子宫连同左侧输卵管、卵巢一并切除。后又发现右侧卵巢上有一小囊肿，也行切除。自子宫颈伸出一引流管，并将宫颈残端缝在腹壁腹膜外伤口的下角处。而腹壁切口以四根银线贯穿缝合之。此病人虽于一个月以后才能起床，但却避免了因出血与感染而造成的死亡。这成为当时处理难产一大进展，使产妇存活率显著提高。但是做过这样剖腹产的女人，将永远地失去怀孕的可能。近代Porro’s手术的适应症多为产前子宫明显感染，为移去炎症根源，将子宫切除。
　　随着外科无菌技术和缝合技术的发展，1882年，美国的萨恩格（Max Sänger）首创了“保守或古典式剖宫产（classic cesarean section）”，这种术式选子宫底纵切口，取出胎儿并缝合子宫，保留了子宫，这是剖宫产历史上的一个重要转折。时至今日，在某些特殊情况如子宫下段不易暴露、中央性前置胎盘等，此种术式还被采用。1892年J.M.Swan在我国广东省施行了第一例剖宫产。手术是在广州做的，产妇29岁，第三胎，因盆腔内有软骨瘤梗阻产道而行剖宫产术，在出血处用丝线结扎三处，子宫的切口上也缝三针，而且都露在腹外以备剪去。胎女性，重四磅半、存活，但产妇则死于盆腔脓肿。19世纪末，外科麻醉、镇痛技术的出现，剖宫产变得越来越安全了。然而宫体剖宫产术因宫壁厚，血管丰富，出血多，子宫切口愈合较差，术后肠胀气、肠麻痹的发病率高，再次妊娠较易发生子宫切口瘢痕破裂。


子宫下段剖宫产时期

　　Qsiander于1805年就发明并倡导子宫下段或低位宫颈剖宫产术，只是未得到重视。1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖腹产，横切口切开壁层腹膜，再切开膀胱腹膜返折，将壁层腹膜上缘与脏层腹膜切口上缘缝合关闭腹膜腔，然后切开子宫下段，减少感染性病例并发腹膜炎的机会。1908年雨果•塞海恩（Hugo Sellhein）详细剖析了子宫下段及其周围的组织关系,指出利用此非收缩部分具有易于缝合、出血少、愈合快等优点。从而对腹膜外剖宫产术的改进提供了依据。同年拉兹科（W.Latzko，1861-1944）设计了从膀胱侧窝剥离暴露子宫下段的方法，即后来被诺顿（Norton）等人改进及描述的侧入式腹膜外剖宫产术。 在1940年沃特斯（Waters，1898-?）又找到了从膀胱顶剥离进入子宫下段的途径，即顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产虽在防止感染上起了重要作用，仍有许多弊端，如操作复杂、易损伤膀胱等。克罗尼克（Krönig）分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性子宫下段以及用腹膜遮盖切口。他应用此原则于1912年提出切开子宫膀胱腹膜返折，暴露子宫下段而剖宫取胎，缝合子宫膀胱腹膜反折遮盖子宫切口的术式，即现代产科广泛应用的子宫下段剖宫产术。
　　1996年，以色列Stark教授来我国介绍新式剖宫产(Misgav-ladach剖宫产术)。它采用腹壁横切口，简化了手术步骤，撕开皮下组织及腹膜，使走行其中的血管、神经借助本身弹性得以保存，组织损伤少，皮肤及皮下组织全层缝合2-3针，有利于伤口愈合，减少疤痕形成，不缝合腹膜，减少粘连，与以往术式比较，胎儿娩出快，手术全程短至十几分钟，术后疼痛减轻及排气提前，术后5日拆线，降低医疗费用等。现已在全世界20多个国家及国内广泛开展。
　　关于剖宫产与剖腹产还想再谈几句：山东江森教授学贯中西,融会今古,有深厚的中国文字之底蕴,所以常常咬文嚼字,用词十分缜密，首先提出剖腹产一词不妥,应改为剖宫产（朗景和语）。其实二者还应有区别的。剖宫产是切开子宫娩出胎儿，不一定必须剖开腹膜腔，大多数手术方法需要先剖腹再剖宫，如子宫体剖宫产、子宫下段剖宫产，但腹膜外剖宫产是不经剖开腹膜腔的，所以严格说它不属于剖腹产。另外，还有罕见的腹腔妊娠需要剖腹产的又不需要剖开子宫。因此，剖宫产与剖腹产不完全是一回事。当然也要看对腹这个字的理解了，究竟是腹腔还是腹膜腔？
　　1982年9月21-27日，中华医学会妇产科学会在上海召开全国围生医学专题学术会。与会者按国际惯例，结合国内实际情况认为：剖宫产术指经腹切开子宫壁，娩出胎儿胎龄≥28周或体重≥1000g（相当于早产、足月产、过期产）。按此标准以方便临床工作，并利于手术率、母婴死亡率的统计。
　　剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产，不缝合子宫的剖宫产，Porro氏剖宫产子宫切除术，古典式剖宫产，经腹腔腹膜外剖宫产，腹膜外剖宫产，子宫下段剖宫产，新式剖宫产等几个发展阶段。在现代产科临床上，各种术式日趋完善，剖宫产已成为解决难产的重要手段之一。
　　近20多年来全球的剖宫产率迅速上升。20年前欧洲只有2％，现在已经达到20％。在我国这一状况更尤为突出，有些地区竟然达60％-70％以上。虽然一定程度上改善了母婴的预后, 但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式,而且现在一些回顾性大样本资料的分析表明：当剖宫产率上升到一定程度后再盲目提高剖宫产率, 不能使孕产妇和围生儿的病死率继续下降,相反一些手术并发症对母婴健康的不良影响将会明显地显现出来。因此作为产科工作者我们要严格掌握剖宫产指征；努力提高术者技术水平；合理应用抗生素，最大限度保障母婴安全，以免对孕产妇带来不必要的痛苦。

REFERENCE 
参考文献：略